Banco de Huesos



 SOLICITUD DE INJERTO OSEO

 

Nombre del Paciente
Edad
Sexo
Financiador
N° Afiliado

Diagnóstico
Operación Propuesta
Institución donde se opera el paciente
Recibió el paciente implante de tejido óseo alguna vez si no

Profesional Solicitante
Matricula N°
E - mail
TE. de contacto
Habilitación INCUCAI-CUCAIBA

Material solici.: Tipo de Injerto y cantidad
Comentarios
(consignar lado y características antropométricas en caso de injertos estructurados).

Fecha de Cirugía / /
Adjunta Radiografía si no
Fecha de Solicitud / /

 

 

Nota: Su pedido será considerado de acuerdo a prioridades establecido por INCUCAI-CUCAIBA
y se le responderá antes de los próximos 3 (tres) días.