1. ¿QUE ES EL PANCREAS Y CUALES SON SUS FUNCIONES? 2. ¿QUE PACIENTES PUDEN RECIBIR UN TRASPLANTE DE PANCREAS? 3. ¿QUE SUCEDE CON LOS PACIENTES DIABETICOS QUE TIENEN INSUFICIENCIA RENAL? 4. ¿Y SI NO TIENEN INSUFICIENCIA RENAL? 5. ¿QUE BENFICIOS OTORGA EL TRASPLANTE DE PANCREAS? 6. ¿QUE ESTUDIOS SE REALIZAN EN LA EVALUCIÓN PRE TRASPLANTE DE RIÑON-PANCREAS? 7. ¿EN QUE CONSISTE LA CIRUGIA DE RIÑON-PANCREAS? 8. COMO ES EL POSTOPERATORIO. ¿CUÁNTO TIEMPO VOY A ESTAR INTERNADO?9. ¿CUALES SON LAS POSIBLES COMPLICACIONES? 10. ¿CÓMO ES EL POST TRASPLANTE ALEJADO? 11. ¿CUANTOS TRASPLANTES DE PANCREAS SE REALIZAN Y CON QUÉ RESULTADOS?12. ¿Y EL TRASPLANTE DE ISLOTES?

¿QUE ES EL PANCREAS Y CUALES SON SUS FUNCIONES?

El páncreas es una glándula  que cumple dos funciones principales: 1) secreta en el duodeno el jugo pancreático que contiene  enzimas digestivas y bicarbonato destinados a la digestión de los alimentos.2) El 2-3% de la glándula está constituida por los ISLOTES pancreáticos que producen hormonas que son liberadas a la circulación sanguínea para mantener el nivel de glucosa en limites normales. La más importante de estas es la INSULINA. La falta absoluta o relativa de insulina produce DIABETES.

En los pacientes con diabetes TIPO 1 las células de los islotes que producen insulina han sido destruidas y por lo tanto no producen nada de insulina, el déficit es absoluto. Los pacientes con diabetes tipo II  tienen principalmente resistencia a la acción de la insulina en los tejidos y por lo tanto el déficit de la hormona es relativo.subir

¿QUE PACIENTES PUDEN RECIBIR UN TRASPLANTE DE PANCREAS?

El trasplante de páncreas está indicado principalmente en los pacientes diabéticos cuyo páncreas no produce insulina, es decir DIABETES tipo I.

Puede indicarse además en aquellos pacientes Diabéticos tipo II,  que requieren insulina,  un índice de  masa corporal bajo, o sea que no sean obesos y que no tengan insulino resistencia en los test de laboratoriosubir

¿QUE SUCEDE CON LOS PACIENTES DIABETICOS QUE TIENEN INSUFICIENCIA RENAL?

La mejor opción de tratamiento para los pacientes con insuficiencia renal que requieren diálisis, cualquiera sea la causa, es el trasplante renal. Este tipo de trasplante requiere (así como otros trasplantes incluido el de páncreas) administrar drogas inmunosupresoras para evitar el rechazo.
A causa de la diabetes algunos pacientes desarrollan insuficiencia renal con necesidad de realizar diálisis.
Los pacientes diabéticos tipo 1 que requieren un trasplante renal para tratar la insuficiencia renal, pueden recibir un trasplante de páncreas en el mismo acto quirúrgico. Por cierto esto implica un riesgo adicional a la  cirugía del trasplante renal en el corto plazo pero  una mayor expectativa y calidad de vida en el mediano y largo plazo. El tratamiento inmunosupresor en ambos trasplantes es similar.
El trasplante simultaneo de riñón y páncreas constituye hoy la mejor alternativa terapéutica para estos pacientes.

Cuando existe la posibilidad de trasplante renal con donante vivo, el trasplante de páncreas puede realizarse en forma diferida, es decir luego de haberse recuperado de la cirugía del trasplante renal.subir

¿Y SI NO TIENEN INSUFICIENCIA RENAL?

También es posible realizar el trasplante de páncreas en pacientes sin insuficiencia renal. En este caso es necesario ponderar los riesgos de la cirugía y la inmunosupresión del trasplante  respecto del riesgo de las posibles complicaciones de la diabetes tratada con insulina. Es así que solo un pequeño grupo de estos pacientes diabéticos tipo 1 que presentan complicaciones secundarias graves y progresivas de su diabetes o en quienes la diabetes se torna muy difícil de manejar con episodios frecuentes de cetoacidosis o hipoglucemia que pongan en riesgo la vida, el trasplante de páncreas aislado está  indicado.subir

¿QUE BENFICIOS OTORGA EL TRASPLANTE DE PANCREAS?

El trasplante de páncreas es el único tratamiento de la diabetes capaz de lograr normalización de la glucemia en forma constante y sostenida en el tiempo. Luego de un trasplante de páncreas exitoso el paciente mantiene glucemias normales sin dieta especial ni necesidad de administrar inyecciones de insulina.
Por otro lado existen complicaciones secundarias de la diabetes a largo plazo tales como la  afección de la retina, del riñón, de  la sensibilidad (especialmente en las extremidades), trastornos digestivos y problemas circulatorios (aterosclerosis acelerada)
El estricto control de la glucemia se asocia con retraso en la aparición  o disminución en la severidad de las complicaciones.

El trasplante de páncreas exitoso constituye la mejor manera de controlar la glucemia y por lo tanto de prevenir o disminuir las complicaciones.subir

¿QUE ESTUDIOS SE REALIZAN EN LA EVALUCIÓN PRE TRASPLANTE DE RIÑON-PANCREAS?

El objetivo de esta evaluación es determinar que no  existe ningún impedimento para realizar el trasplante.
Para esto UD concurrirá a un centro de trasplantes de riñón y páncreas donde el equipo médico llevará a cabo una cuidadosa evaluación, que incluye:

• Su historia clínica completa, en especial la historia de su diabetes, edad de diagnóstico, tratamiento, como controla sus glucemias, complicaciones de la misma; y de la insuficiencia renal, cuando la diagnosticaron, como fueron los controles y el tratamiento, cuando ingresó a diálisis y si tuvo complicaciones. Para esto Ud. deberá aportar todo el material que esté a su disposición o de sus médicos tratantes
• Deberá realizar una serie de exámenes de sangre que incluyen los de rutina así como más específicos como los de compatibilidad entre  otros.
• Será necesaria ecografía del abdomen y radiografías.
•  Será necesaria una completa evaluación cardiovascular para determinar que tanto las arterias de su corazón como las de sus piernas no presenten un daño importante. Inicialmente se realizan estudios no cruentos, pero algunos pacientes requieren cateterismo cardíaco o de las piernas.
• Se deberá evaluar la capacidad y funcionamiento de su vejiga colocando transitoriamente una sonda vesical
• Deberá realizar un examen odontológico
• En las mujeres será necesario un examen ginecológico y realización de PAP y mamografía según edad y antecedentes
• En los hombres puede ser necesario examinar la próstata
• Puede ser necesario un estudio del colon
• Deberá realizar una evaluación psico-social
• A lo largo de la evaluación será visto por varios especialistas: cirujano de trasplante, urólogo, nefrólogo, cardiólogo, infectólogo, Endocrinólogo, ginecólogo psicólogo y asistente social.

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¿EN QUE CONSISTE LA CIRUGIA DE RIÑON-PANCREAS?

El páncreas sano a trasplantar se obtiene de un donante que haya sido declarado con muerte cerebral, pero que permanezca con soporte vital (respirador artificial junto a drogas que mantienen la presión arterial) El donante de páncreas debe cumplir numerosos criterios para garantizar que sea el apropiado. Una vez realizada la procuración (extracción de los órganos en el donante) el órgano se trasporta en una solución fría que preserva la vitalidad del órgano hasta por 20 horas (fig. 1).

La operación para implantar el órgano se realiza con anestesia general. Una vez que el paciente se encuentre dormido se le colocan unos sueros extras (catéteres endovenosos), uno a nivel de cuello y otro a nivel de la muñeca para poder realizar un monitoreó intensivo durante la cirugía y en el postoperatorio. Al despertar de la anestesia, el paciente se encuentra en un área de recuperación o en la terapia intensiva, con estos dos catéteres accesorios más una sonda que se coloca por la nariz para drenar el contenido gástrico evitando de esta forma los vómitos y la distensión abdominal post-cirugía. Por último, también se coloca una sonda vesical para recolectar la orina. La incisión que se realiza es una incisión vertical en el medio del abdomen que se extiende unos 5 cm. por encima del ombligo y se continua hasta nivel del pubis (fig. 2). Durante la operación el páncreas enfermo del paciente NO se extirpa. El páncreas donado generalmente se coloca en la porción inferior derecha del abdomen del paciente y se conecta a los vasos sanguíneos (fig. 3). Debido a que el páncreas también cumple funciones digestivas a través de secreciones (jugos) con enzimas (proteínas) que digieren los alimentos, estos jugos se tienen que dirigir hacia alguna parte. Existen dos formas de dirigir estas secreciones, una es hacia el intestino uniendo el duodeno (pequeña porción de intestino que rodea al páncreas y en el cual está conectado el conducto que drena los jugos pancreáticos) del órgano a trasplantar con el intestino del paciente, y otra es hacia la vejiga. Asesórese con su médico cuales son los beneficios y riesgos de uno u otra forma (fig. 4). La operación generalmente se realiza al mismo tiempo con el trasplante de riñón el cual se coloca en el otro lado de la porción inferior del abdomen.subir

¿COMO ES EL POSTOPERATORIO. ¿CUÁNTO TIEMPO VOY A ESTAR INTERNADO?

Los primeros dos a tres días el paciente permanece en la unidad de cuidados intensivos, sin respirador artificial pero si con cables y catéteres conectados a su cuerpo para poder realizar el monitoreo intensivo. En promedio a los 10 o 20 días del trasplante, si no hubiera complicación, el paciente estaría en condiciones de irse a la casa. El período total de recuperación es en promedio de 3-4 semanas y se recomienda mover las piernas con frecuencia para reducir el riesgo de formación de coágulos o trombosis venosa profunda. Las suturas o grapas se quitan dos o tres semanas después de la cirugía y se debe reanudar la actividad normal tan pronto como sea posible, después de consultar con el médico, quien además puede prescribir una dieta especial.subir

¿CUALES SON LAS POSIBLES COMPLICACIONES?

Complicaciones relacionadas con la cirugía

» Los riesgos que implica cualquier tipo de procedimiento con anestesia son:

• Reacciones a los medicamentos
• Problemas respiratorios
• Ataque cardíaco

» Los riesgos que implica cualquier tipo de cirugía son:

• Sangrado
• Infección
• Cicatrización

Por tratarse de una cirugía mayor en un paciente de riesgo por su diabetes y la inmunosupresión,  las posibilidades de complicaciones en el pos operatorio son mayores que en otros pacientes.

» Por otro lado el páncreas puede tener algunas compliaciones que le son propias:

• Trombosis: hasta 10% de los casos. En general es irreversible y requiere la extracción del páncreas.
• Fístula pancreática: es la pérdida de jugo pancreático hacia la cavidad abdominal. Requiere drenaje con catéter y  a veces cirugía.
• Pancreatitis: Inflamación transitoria del páncreas que generalmente responde al tratamiento médico.

» Existen complicaciones propias del injerto renal:

• Trombosis: menos frecuente que en el caso del páncreas. También requiere en general la extracción del injerto renal.
• Fístula urinaria: perdida de orina hacia la cavidad abdominal. Requiere drenaje con catéter y a veces cirugía.
• Linfocele: acumulación de liquido  linfático en la cavidad abdominal. Requiere drenaje con catéter y a veces cirugía.

Retardo de la función del injerto
En algunas oportunidades los órganos trasplantados, si bien son viables, pueden presentar un retardo en la recuperación de su función, secundario a factores relacionados con el procedimiento del trasplante.
En el caso que se produzca retardo de la función  renal, usted podrá requerir sesiones transitorias de diálisis y tratamiento con insulina en caso de retardo de la función del páncreas.

Rechazo
El sistema inmune de nuestro organismo es el encargado de la defensa contra agentes extraños como bacterias, virus, etc. El rechazo del injerto se produce cuando nuestro sistema inmune reconoce como extraño al órgano trasplantado. Este puede ser evitado frecuentemente  con medicación inmunosupresora la cual disminuye la posibilidad de la aparición del rechazo. Sin embargo en algunas oportunidades, el sistema inmune sobrepasa los efectos de la medicación y se  produce el rechazo del órgano.
En el caso de trasplante doble de riñón y páncreas, éste puede comprometer uno o ambos órganos.
El tratamiento consiste la mayoría de las veces en altas dosis de esteroides que se administran por vía endovenosa. En casos más severos se emplean drogas más potentes con altísima posibilidad de éxito con ambos tratamientos.

Infecciones
Dado que los medicamentos inmunosupresores disminuyen las defensas del organismo, el trasplante aumenta el riesgo a contraer infecciones.
La mayoría se previene con empleo de medicación profiláctica.
Este riesgo es mayor en el pos trasplante inmediato.

Toxicidad por drogas
Las drogas inmunosupresoras se asocian a efectos adversos que pueden ser controlados variando las dosis o eventualmente cambiándolas por otras drogas.

Hipertensión arterial y enfermedades cardiovasculares
Relacionado con los antecedentes, especialmente la historia de diabetes e insuficiencia renal. Su control puede requerir medicación. En algunos caso la enfermedad cardiovascular requiere cirugía.

Diabetes pos trasplante
Asociado a dieta y medicación inmunosupresora, Se controla modificando la medicación y con dieta. En el caso de que se desarrolle una diabetes post trasplante  se indican  hipoglucemiantes que se administran  por vía oral.

¿CÓMO ES EL  POST TRASPLANTE ALEJADO?

Deberá realizar visitas médicas que incluyen análisis de rutina y dosaje de niveles de drogas  en sangre.
La frecuencia de las visitas ira disminuyendo progresivamente en la medida que no aparezcan complicaciones.
En reglas generales se realizaran 1 o 2 visitas semanales  en los 2 primeros meses y por lo menos 1 visita mensual durante el primer año.
La elección de la medicación se basará en su historia médica personal y la experiencia del centro de trasplante para prevenir y controlar el rechazo.

Algunos pacientes presentan efectos adversos por lo que deben cambiar su esquema inmusupresor inicial.subir

¿CUANTOS TRASPLANTES DE PANCREAS SE REALIZAN Y CON QUÉ RESULTADOS?

El trasplante de páncreas aislado contrarresta muchas de las complicaciones de la diabetes, especialmente las hipo e hiperglucemias, la dependencia de insulina y la restricción en la dieta. Cuando se combina con un trasplante de riñón, se asocia a la independencia de diálisis.
Está ampliamente demostrado la mejoría en la calidad de vida en los pacientes que reciben un trasplante combinado de riñón y páncreas exitoso versus los que presentan pérdida del injerto pancreático o los diabéticos tipo I que reciben trasplante de riñón aislado.
Reportes recientes indican que el trasplante exitoso de riñón y de páncreas combinado está asociado a mejor supervivencia a largo plazo con relación al trasplante de riñón aislado.
En un seguimiento de 10 años, de más de 13.000 pacientes diabéticos en la lista de espera de la UNOS, indica que a pesar de una mayor tasa de complicaciones en los receptores de trasplante de riñón y páncreas en el post trasplante temprano, la expectativa de vida calculada fue mayor respecto a los que recibieron un trasplante de riñón aislado especialmente de donante fallecido.
Con estos resultados en la actualidad se considera que el trasplante combinado de riñón y páncreas constituye la mejor alternativa de tratamiento para pacientes diabéticos tipo I en insuficiencia renal.
Se realizan más de mil trasplantes de  páncreas  por año en el mundo.

En la Argentina existen varios centros habilitados para este tipo de trasplante  Se realizaron  28 trasplantes en 2006 y la tendencia es creciente cada año.subir

¿Y EL TRASPLANTE DE ISLOTES?

Otro de los tratamientos disponibles para la diabetes tipo 1 es “reintegrarle” al paciente las células productoras de insulina a través de un trasplante de islotes pancreático. En este tipo de   trasplante, sólo se trasplantan los conglomerados celulares donde se encuentran, en mayor densidad, las células beta productoras de insulina. Los islotes se obtienen luego de un proceso de laboratorio en el cual se separan estos conglomerados celulares del resto del páncreas. Una vez obtenidos, se trasplantan mediante una aguja muy fina que se coloca en el hígado del paciente a través de la piel. El procedimiento tiene pocas complicaciones y requiere sólo un día de internación. Aunque se trata de una práctica relativamente sencilla, por el momento tiene menos posibilidades de dejar a un paciente libre de insulina si se lo compara con el trasplante del páncreas entero. Esto hace que se realicen en personas con justificativos muy precisos y sólo se lleve a cabo en centros especializados.