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Electrofisiología

0230-4482481

En el área de Electrofisiología del Hospital Universitario Austral se evalúan pacientes que tienen arritmias o trastornos del ritmo eléctrico cardiaco, ya sea lentas o rápidas (bradi arritmias o taqui arritmias), pero también pacientes que han tenido sincopes, ‘desmayos’ o eventos más graves como el de la muerte súbita reanimada.

El área se divide en dos: una parte para arritmias y otra para dispositivos intracavitarios, como marcapasos o cardiodesfibriladores, así como también, otro tipo de equipamiento computarizado que debe ser chequeado en forma constante con una computadora destinada a tal efecto.

Muchas arritmias rápidas pueden curarse con tratamiento directo sobre el foco o el mecanismo que la perpetúa. Es el caso de aquellas que son sometidas a procedimientos de ablaciones por radiofrecuencia, a través de catéteres especialmente diseñados. Sin embargo, para tal efecto necesitamos equipamiento muy sofisticado para poder llevar a cabo el diagnóstico, la visualización directa y la posibilidad de mapeo tridimensional de los circuitos eléctricos.

De esta forma, con equipamiento muy sofisticado –navegadores sistema En Site de última generación que están disponibles en el Hospital (como el Ensite Precision de SJM Abbott) – es posible evaluar sobre una “anatomía cardíaca real” por dónde pasa o dónde se genera un “cortocircuito eléctrico”. Cabe destacar que el área también cuenta con equipamiento de última generación en la aplicación de generadores de RF, Crioablación (Medtronic), en tipos de catéteres, vainas etc., todos bajo sistema radioscópico de última generación.

Por otro lado, los profesionales del área de Electrofisiología, realizan colocaciones de dispositivos ‘a medida’ de las necesidades con variables para cada paciente y su status cardiológico. Pero, más allá de este equipamiento, el servicio cuenta con todos los programadores vigentes en el mundo para corregir testear y programar los dispositivos intracavitarios sin necesidad de demora ni de depender de empresas del mercado.

Atención del servicio (adultos y pediátricos)

  • Rama Invasiva:

Estudios electrofisiológicos complejos con y sin inducción de arritmias ventriculares.

– Ablaciones por radiofrecuencia standard( Taquicardias paroxísticas supraventriculares: TRIN, TRO WPW derechos e izquierdos, aleteos auriculares típicos(Itsmo cavo tricuspídeos)).

– Ablaciones con sistema de navegación 3D(Ensite Precision): Extrasístoles ventriculares derechas e izquierdas, aleteos atípicos, taquicardias auriculares, vías accesorias atípicas, Fibrilación auricular paroxística, persistente, long standing, permanente)

– Crioablación: Focal(WPW ,TA parahisianos) y con Balón (Fibrilación auricular)

-Dispositivos Implantables: Loop recorder, marcapasos definitivos(hisianos,parahisianos,punta del VD), CDI, terapia de resincronización cardíaca standard o en sitios alternativos.

  • Rama no invasiva:

ECG de señal promediada, Tilt Test, estudios de sincronía(Syncromax), Holter de 3 canales de 24 hs y monitoreo de holter de 7 días, control de dispositivos implantables (MCP,CDI,CRT de todas las empresas St.Jude Medical, Biotronik, Medtronic y Boston Scientific).

Investigación e Innovación

  • UNIDAD DE NEUROCARDIOABLACIÓN (ver aquí)
  • SITIOS ALTERNATIVOS DE ESTIMULACIÓN CARDÍACA (ver aquí)
  • ÁREA NO INVASIVA (UNIDAD DE SÍNCOPE, SAECG, SYNCROMAX,HOLTER DE 7 DÍAS) (ver aquí)
  • UNIDAD DE FIBRILACIÓN AURICULAR (ver aquí)

Publicaciones académicas

PUBLICACIONES EN CONGRESOS NACIONALES:

  • Correlación de hisiograma intracavitario con método de evaluación no invasiva de sincronía eléctrica (Synchromax II) para la estimulación para-hisiana”. Congreso de la Federación Argentina de Cardiología. Rosario 2019.
  • Estimulación en sitios alternativos con cardiodesfibrilador implantable para el tratamiento en pacientes con Síndrome de Brugada”. Congreso de la Federación Argentina de Cardiología. Rosario 2019.
  • “Relación frecuente entre taquicardia por reentrada intranodal y extrasístoles ventriculares del tracto de salida del ventrículo derecho. Rol de la alteración de la migración de células de la cresta neural cardíaca” en el 45º Congreso Argentino de Cardiología del 2019 en Centro de convenciones “La Rural”, Buenos Aires, 17-18-19 de octubre de 2019.
  • “Ablación por radiofrecuencia bajo sistema de navegación de aleteo auricular ICT dependiente a través de bafle anterior y bafle posterior en paciente operado de trasposición de grandes vasos con técnica Senning” en el 45º Congreso Argentino de Cardiología del 2019 en Centro de convenciones “La Rural”, Buenos Aires, 17-18-19 de octubre de 2019.
  • “TAQUICARDIOMIOPATIA POR TAQUICARDIA AURICULAR PERINODAL RESPONDEDORA A IVABRADINA” en el 45º Congreso Argentino de Cardiología del 2019 en Centro de convenciones “La Rural”, Buenos Aires, 17-18-19 de octubre de 2019.
  • “Ablación Por Radiofrecuencia Bajo Sistema de Navegación Ensite De Extrasístoles Ventriculares Del Summit Del Ventrículo Izquierdo. Abordaje Intra Seno Coronario y Ablación En Vena Interventricular Anterior.” Dr. Aboy, Juan Manuel | Dr. Barja, Luis Dante | Dr. Logarzo, Emilio Ariel | Dr. Ortega, Daniel F. | Dr. Revollo, Gerson Ariel 46ºCONGRESO ARGENTINO DE ARRITMIAS 19-20-21 de noviembre de 2020.
  • Observación anatómica del nervio frénico en pacientes con Fibrilación auricular paroxistica durante el aislamiento de Venas pulmonares y vena cava superior”. SAC 2019.
  • “Ablación por radiofrecuencia con sistema de navegación Ensite de fibrilacion auricular paroxistica, persistente, long Standing y permanente”. SAC 2019.

PUBLICACIONES EN CONGRESOS INTERNACIONALES:

  • Trabajo 0025 “RADIOFREQUENCY CATHETER ABLATION IN THE ANTERIOR INTERVENTRICULAR VEIN OF PREMATURE VENTRICULAR COMPLEX OF THE LEFT VENTRICLE SUMMIT.” 16º World Congress of Arrhythmias 2-4 noviembre de 2019, Buenos Aires, Argentina.
  • Trabajo 1045 “NEW TECHNIQUES FOR EARLY DIAGNOSIS OF INFECTIONS IN PACEMAKER GENERATOR POCKETS” 16º World Congress of Arrhythmias 2-4 noviembre de 2019, Buenos Aires, Argentina.
  • Trabajo 1047 “NEW TECHNIQUE FOR DISINFECTION OF IMPLANTABLE DEVICE GENERATOR POCKETS.” En el 16º World Congress of Arrhythmias 2-4 noviembre de 2019, Buenos Aires, Argentina.
  • Trabajo 1031 “FREQUENT RELATION BETWEEN AV NODAL REENTRANT TACHYCARDIA AND PREMATURE VENTRICULAR COMPLEX OF THE RIGHT VENTRICLE OUTFLOW TRACT. ROLE OF THE ALTERATION OF NEURO CRESTAL CARDIAC CELLS MIGRATION.” 16º World Congress of Arrhythmias 2-4 noviembre de 2019, Buenos Aires, Argentina.
  • Trabajo 1160 “USEFULNESS OF VENTRICULAR SENSE RESPONSE IN LAST-GENERATION CRT DEVICES”. 16º World Congress of Arrhythmias 2-4 noviembre de 2019, Buenos Aires, Argentina.
  • Trabajo 1169.“SYNCHROMAX II ® EVALUATION AND OPTIMIZATION OF ELECTRICAL DYSSYNCHRONY INDEX IN PATIENTS WITH CRT.” 16º World Congress of Arrhythmias 2-4 noviembre de 2019, Buenos Aires, Argentina.
  • Trabajo 1187.“EP FINDINGS ABOUT CONDUCTION IN BRUGADA SME AND ITS BEHAVIOUR WITH PARA-HISIAN, NON-CONVENTIONAL BIPHASIC WAVEFORM PACING”.16º World Congress of Arrhythmias 2-4 noviembre de 2019, Buenos Aires, Argentina.
  • Trabajo 1184.“PARA-HISIAN STIMULATION TECHNIQUE GUIDED BY NON-INVASIVE ELECTRICAL SYNCHRONY METHOD” 16º World Congress of Arrhythmias 2-4 noviembre de 2019, Buenos Aires, Argentina.
  • Trabajo “DO ALL PACEMAKERS WITH LEADS IMPLANTED IN THE RIGHT VENTRICULAR APEX HAVE ELECTRICAL DYSSYNCHRONY?” 16º World Congress of Arrhythmias 2-4 noviembre de 2019, Buenos Aires, Argentina.
  • Trabajo SYNCHROMAX II®-GUIDED IMPLANT AND FOLLOW-UP OF A PACEMAKER LEAD IN THE APEX OF THE RIGHT VENTRICLE TO PREVENT ELECTRICAL DYSYNCHRONY. 16º World Congress of Arrhythmias 2-4 noviembre de 2019, Buenos Aires, Argentina.
  • Trabajo “QRS NORMALIZATION WITH PARA-HISIAN STIMULATION GUIDED BY NON-INVASIVE ELECTRICAL SYNCHRONY METHOD IN PATIENTS WITH ELECTRICAL CONDUCION DISORDERS”. 16º World Congress of Arrhythmias 2-4 noviembre de 2019, Buenos Aires, Argentina.
  • Trabajo “PARA-HISIAN STIMULATION FOR BRUGADA SYNDROME TREATMENT”. 16º World Congress of Arrhythmias 2-4 noviembre de 2019, Buenos Aires, Argentina.
  • Trabajo “ELECTRICAL SYNCHRONY EVALUATION IN PATIENTS WITH LBBB CANDIDATE TO CRT USING ELECTROCARDIOGRAPHIC VARIANCE NON-INVASIVE METHOD”.16º World Congress of Arrhythmias 2-4 noviembre de 2019, Buenos Aires, Argentina.
  • Trabajo CORRELATION OF ELECTRICAL SYNCHRONY INDEX BY NONINVASIVE METHOD (SYNCHROMAX II ®) VERSUS INVASIVE METHOD.16º World Congress of Arrhythmias 2-4 noviembre de 2019, Buenos Aires, Argentina.
  • Trabajo SYNCHROMAX II ® ANALYSIS OF QRS IN PATIENTS WITH CONDUCTION DISTURBANCES TO DEMONSTRATE DYSSYNCHRONY. 16º World Congress of Arrhythmias 2-4 noviembre de 2019, Buenos Aires, Argentina.
  • Trabajo 1163“RESYNCHRONIZATION THERAPY RESPONDERS GUIDED BY NON-INVASIVE ELECTRICAL SYNCHRONY METHOD”. 16º World Congress of Arrhythmias 2-4 noviembre de 2019, Buenos Aires, Argentina.

PUBLICACIONES EN REVISTAS CIENTÍFICAS:

  • Estimulación parahisiana con cardiodesfibrilador implantable para el tratamiento de pacientes con Síndrome de Brugada “Emilio Logarzo, Luis Barja, Daniel Ortega, Analía paolucci, Nicolás Mangani, Gerson Revollo, Juan Aboy. Clínica San Camilo. F.I.B.A. Rev Electro y Arritmias ARTÍCULO ORIGINAL 2019; 11: 11-16
  • Técnica de implante para-hisiano guiado por sincronía eléctrica. Emilio Logarzo 1,2, Daniel Ortega1,2, Luis Barja1,2, Analía Paolucci 1,2, Gerson Revollo 2, Juan Manuel Aboy 2, Nicolás Mangani 1,2 1Clínica San Camilo. 2 F.I.B.A. Vol XI Numero 2. Revista de Electrofisiología Cardíaca.
  • Síndrome de Budd Chiari Agudo posterior a ablación de WPW posterolateral derecho. Reporte de caso.Luis Barja, Gerson Revollo, Juan Aboy, Emilio Logarzo, Nicolás Mangani, Daniel Ortega .Rev Electro y Arritmias 2020; 12: 33-37
  • Taquicardias ventriculares polimórficas en el escenario de la pandemia por COVID-19. Hidroxicloroquina, Azitromicina y prolongación de QTc Mario Fitz Maurice, Luis DanteBarja, Nadia Fórmica Mazraani, Fernando Di Tommaso, Juan Aboy, Elibet Chávez González, Gerson Revollo, Nicolás Mangani, Sergio Baratta, Daniel Ortega. Rev Electro y Arritmias 2020; 12: 12-23

PUBLICACIONES EN CONSENSOS DE LA ESPECIALIDAD:

  • Retik E, Eidelman G, López Diez JC, Acunzo R, Aguinaga L, Cáceres Monié C, et al. Consenso de Cardiodesfibriladores. Sociedad Argentina de Cardiologí Rev Argent Cardiol 2021;89:1-46

(Carácter de colaborador Dr.Juan Manuel Aboy).

 

PUBLICACIONES PREMIADAS:

  • “THE BEST ABSTRACT ON CLINICAL CASE”AWARD Trabajo 0025 “RADIOFREQUENCY CATHETER ABLATION IN THE ANTERIOR INTERVENTRICULAR VEIN OF PREMATURE VENTRICULAR COMPLEX OF THE LEFT VENTRICLE SUMMIT.” 16º World Congress of Arrhythmias 2-4 noviembre de 2019, Buenos Aires, Argentina.
  • “THE BEST ABSTRACT ON CARDIAC ELECTROPHYSIOLOGY”AWARD Trabajo SYNCHROMAX II ® ANALYSIS OF QRS IN PATIENTS WITH CONDUCTION DISTURBANCES TO DEMONSTRATE DYSSYNCHRONY. 16º World Congress of Arrhythmias 2-4 noviembre de 2019, Buenos Aires, Argentina.

TRABAJOS PUBLICADOS EN REVISTA EXTRANJERAS:

  • “Ablación de extrasístoles del summit del ventrículo izquierdo en la vena interventricular anterior”. Archivos de Cardiología de México(ACM/0356/20/R2) (Año 2021).

TRABAJOS SAC 2021:

47ºCongreso Argentino de Cardiología:(14-15-16 de octubre de 2021):

  • Resumen 0064:”Mapas de alta densidad en la ablación de fibrilación auricular paroxística: Protocolo de Utilización”
  • Resumen 0146:”Sitios alternativos endo e epicárdicos en la ablación de extrasístoles ventriculares izquierdas”
  • Resumen 0147:”Extrasístoles ventriculares derechas e izquierdas: Predictores de miocardiopatía inducida por arritmias en nuestra población”
  • Ablación de fibrilación auricular persistente long standing. ¿Es necesaria la sumatoria de técnicas para una ablación efectiva? SAC 2021
  • Utilización del mapeo de alta densidad en el aislamiento de la VCS durante la ablación de FA. SAC 2021
  • Tratamiento eléctrico de la insuficiencia cardiaca: taquicardiomiopatia por fibrilación auricular prevalencia y resultados. SAC 2021.

Docencia

Los profesionales del área se desempeñan como docentes tanto en la formación de médicos de pregrado (materia: Medicina Interna) en la Universidad Austral, como así también, de postgrado (Residencia de Emergencias Adultos y Pediátricos, Clínica Médica, Cardiología, Terapia Intensiva del Hospital Universitario Austral).

El Dr. Barja se desempeña como jefe de trabajos prácticos en la carrera de Especialista en Electrofisiología Cardíaca de la UNLP, como también, en el Curso de Especialista de la SAC.

Manejo de pacientes con dispositivos de estimulación cardíaca aptos a resonancia magnética nuclear

El manejo de pacientes con dispositivos de estimulación cardíaca resulta cada vez más frecuente. Es necesario contar con un protocolo de acción para estas situaciones donde intervengan el Área de Cardiología y de Diagnóstico por imágenes, evitando situaciones fortuitas que pongan en riesgo la seguridad del paciente.

Los protocolos de acción en estos casos, están basados en la evidencia clínica y en los recursos disponibles de cada institución.

El manejo de estos pacientes está planificado realizar solamente en el área de imágenes del Hospital Austral. No incluye centros de imágenes periféricos del Hospital.

Los estudios serán programados y se establecerán horarios donde se encuentren disponibles médicos del área de Electrofisiología para realizar la programación antes y después del estudio de RMI.

Se deberá tener en cuenta ciertas consideraciones:

  • Identificación del paciente:

Los pacientes cuentan con una tarjeta de identificación donde se especifica que el dispositivo es apto resonancia. En la Historia Clínica está especificado en los controles periódicos si el paciente es portador de un dispositivo con estas características. Es importante considerar que tanto el generador como los catéteres debe ser aptos para realizar RMI. Preguntar sobre catéteres abandonados o solicitar una RX tórax para evaluar esta situación ya que un catéter abandonado no apto RMI imposibilita la realización de una RMI.

Ante una situación dudosa se recomienda no realizar el procedimiento hasta tener todas condiciones de seguridad. Evaluar realizar Tomografía Computada (TC) como alternativa.

  • Características del dispositivo:

Los dispositivos aptos RMI tienen una etiqueta en la caja o están señalizados en las tarjetas de identificación. La etiqueta también debe estar en la identificación de los catéteres. La mayoría de los dispositivos fue están aprobados para un escaneo con 1,5T, gradiente slew rate <200 T/m/s y un máximo SAR <2 W/Kg.

El dispositivo debe ser interrogado por técnicos de la empresa fabricante o por el Servicio de Electrofisiología para activar la función apto RMI. Después del procedimiento se debe desactivar la función para retomar la programación habitual. Durante la activación de la función apto RMI algunas funciones del dispositivo se desactivan y también se desactivan la detección de taquiarritmias y terapias de choque en pacientes con CDI.

Se recomienda tener una consideración especial para hacer una RMI en pacientes con implantes recientes. Si bien, no debería tener ningún inconveniente, algunas empresas sugieren un mínimo de 6 meses luego del implante. Esto se valorará según la situación y necesidad del paciente.

  • Durante la realización del estudio de RMI:

Durante la realización del estudio existen potenciales situaciones que pueden ocurrir. La probabilidad de estos eventos es muy baja. Sin embargo, si esto ocurriera podría ser perjudicial para el paciente. Estas situaciones incluyen inhibición de la estimulación ventricular en un paciente dependiente o la ocurrencia de una taquiarritmia ventricular con inestabilidad hemodinámica en el momento en que las terapias de detección y choque se encuentren desactivadas en un paciente con CDI. Es necesario tener un monitoreo del paciente durante el procedimiento con personal médico entrenado en RCP. El monitoreo puede ser realizado con ECG continuo y/u oximetría de pulso.

Si se produce una situación de emergencia, el personal médico deberá actuar en la situación de emergencia según el ACLS hasta la estabilización del paciente en una zona segura fuera del área del resonador (zona 3) mientras el dispositivo sea reprogramado con sus funciones de seguridad. Es importante que el personal especializado en la programación del dispositivo se encuentre disponible cerca del área del resonador.

  • Conductas a seguir ante la realización de RMI en un paciente con un dispositivo apto RMI

1- Identificar al paciente e identificar que el dispositivo sea apto RMI

2- Enviar al paciente al Servicio de Electrofisiología para realizar el control pre-estudio y activar la función de RMI.

3- Realizar el estudio de RMI según la necesidad del paciente.

4- Monitoreo con ECG continuo y/u oximetría de pulso realizado por medico de Diagnóstico por Imágenes con entrenamiento en ACLS.

5- Al finalizar el estudio, reenviar al paciente al sector de Electrofisiología para interrogar nuevamente el dispositivo, evaluar el estado del mismo y apagar la función de RMI.

  • Conductas en pacientes con dispositivos NO apto RMI

Esta situación resulta una contraindicación absoluta. Pero para algunos es una contraindicación relativa.

Ante esta situación, se debe evaluar si la realización de una RMI es el mejor estudio que el paciente necesita, estimar riesgos y beneficios. Considerar la realización de otro estudio por imágenes como por ejemplo TC. Estudios clínicos evaluaron el riesgo de realizar una RMI en pacientes con CDI no apto resonancia. No se reportaron cambios clínicos significativos ni aumento del riesgo. Se sabe que pacientes con estos dispositivos no aptos RMI tienen mayor riesgo de desplazamiento de catéteres, calentamiento de la punta del catéter con lesión miocárdica, inducción de corriente eléctrica con riesgo de arritmia ventricular, interferencia electromagnética y depleción del batería.

No recomendamos exponer al paciente a estos riesgos. Esto puede pasar incluso en catéteres fracturados, abandonados y catéteres epicárdicos.

Es necesario que el dispositivo sea evaluado antes y después de la realización del estudio de RMI por personal entrenado (técnico o especialista en Electrofisiología).

  • ¿Qué es? Es un estudio cardiológico invasivo el cual es útil para el diagnóstico de arritmias lentas o bradiarritmias y arritmias rápidas o taquiarritmias, permitiendo conocer el tipo y gravedad de la arritmia a fin de dar un mejor tratamiento. (Evalúa el sistema eléctrico del corazón)
  • ¿En qué consiste?  El paciente debe estar con 8 horas de ayuno previo al estudio, avisar si tiene alguna alergia y si toma alguna medicación y anticoagulación. Una vez explicado el procedimiento y firma de consentimientos, el paciente se acuesta en la camilla de hemodinamia cubierto con un camisolín. Se realiza monitorización cardiológica ECG, oximetría, vía periférica y asistencia por servicio de anestesiología.  Bajo anestesia local y sedación se realiza punción femoral, mediante guía radioscópica, se introducen catéteres hasta las cámaras cardiacas para evaluación del sistema de conducción e inducción de arritmias con o sin medicación endovenosa (adenosina, isoproterenol). En caso de inducción de arritmias algunos pacientes requerirán una cardioversión eléctrica o desfibrilación. Una vez finalizado el estudio se retira los catéteres utilizados y se realiza compresión de sitio de punción. El resultado será entregado inmediatamente posterior al estudio.
  • ¿Cuánto tiempo dura? El tiempo estimado es de media a una hora dependiendo del tipo de arritmia a estudiar.
  • ¿Debo quedar internado? El estudio es ambulatorio por lo que quedaría en sala de recuperación cardiovascular de 4 a 6 horas.
  • ¿Cuáles son las recomendaciones posteriores al estudio? Como es un estudio que requiere punción venosa se recomienda reposo relativo sin realizar esfuerzos físicos con los miembros inferiores al menos 48 horas y curaciones dos veces al día con una solución antiséptica (alcohol, clorhexidina) y control dentro de las 48 horas.
  • ¿Cuáles podrían ser las complicaciones? Las complicaciones en estudios electrofisiológicos son infrecuentes, (1% de los casos) y están  en relación al sitio de punción como hematoma superficial que por lo general se resuelve espontáneamente. Existen otras complicaciones menos frecuentes como infección de sitio de punción, sangrado o fistula arteriovenosa, pseudoaneurisma, tromboembolismo y flebitis.
  • ¿Qué es? Es un procedimiento invasivo que utiliza la energía por radiofrecuencia (calor) para producir lesión permanente en sitios donde se encuentran los focos de arritmia o lugares por donde transcurren como tratamiento definitivo de diversas taquiarritmias. De acuerdo a la complejidad de las arritmias se realizara ablaciones estándares o bajo sistema de navegación 3D EnSite Precision de Abbott (Ex St Jude Medical) o Crioablación (Medtronic) (el cual se explica en el apartado de crioablación).
  • ¿En qué consiste?  El paciente debe estar con 8 horas de ayuno previo al estudio, haber suspendido la medicación antiarrítmica por lo menos 5 vidas medias del fármaco,  avisar si tiene alguna alergia y si toma algún anticoagulante. Una vez explicado el procedimiento y firma de consentimientos, en paciente se acuesta en la camilla de hemodinamia cubierto con un camisolín.  Se realiza monitorización cardiológica ECG, oximetría, vía periférica, asistencia por servicio de anestesiología. Bajo anestesia local y sedación se realizan de 2 a 4 punciones en ambas vasos femorales a nivel inguinal. Bajo guía radioscópica se introducen catéteres hasta las cámaras cardiacas para el estudio de las arritmias. De acuerdo al mecanismo de arritmia y cámara cardiaca involucrada se accede con diferentes catéteres. Una vez objetivado el mecanismo y ubicación de arritmia se procede a la ablación por radiofrecuencia.
  • ¿Cuánto tiempo dura? El tiempo estimado es de una, dos o hasta tres horas dependiendo del tipo de arritmia a ablacionar.
  • ¿Debo quedar internado? Si. Una vez realizada la ablación el paciente quedara bajo control en Unidad Coronaria hasta el día siguiente.
  • ¿Cuáles son las recomendaciones posteriores al estudio? Como es un estudio que requiere punción venosa y en algunos casos arterial, se recomienda reposo relativo sin realizar esfuerzos físicos con los miembros inferiores al menos 48 horas y curaciones dos veces al día con una solución antiséptica (alcohol, clorhexidina, pervinox) y control a las 24 horas y a las 72 hs.
  • ¿Cuáles podrían ser las complicaciones? Las complicaciones en las ablaciones son poco frecuentes. Las complicaciones leves se relacionan con el sitio de punción como hematoma superficial que  por lo general se resuelve espontáneamente. Otras complicaciones como infección de sitio de punción, sangrado o fistula arteriovenosa son menos frecuentes que en casos excepcionales requerirán cierre por cirugía. Las complicaciones relacionadas al procedimiento de ablación dependen de la arritmia a ablacionar, sin embargo  son similares. En cuanto a ablación de TPSV vía lenta: bloqueo AV Completo menos del 1%. En ablación de vías accesorias el taponamiento cardiaco va del 0.13-1.1%, el bloqueo AV completo del 0.17-2.7% en ablaciones de vía accesoria septales los cuales podrían necesitar implante de marcapasos. Los casos de vías septales tienen indicación de crioablación  disminuyendo así el riesgo de bloqueo AV completo.
  • ¿Qué es? Es un procedimiento invasivo que utiliza la energía por radiofrecuencia y sistema de navegación para el tratamiento curativo de la fibrilación auricular paroxística, persistente, long standing e incluso los llamados permanentes en casos necesarios según las guías actuales de FA SAC, AHA, ESC y VENICE CHART.
  • ¿En qué consiste?  El paciente debe estar con 8 horas de ayuno previo al estudio, consensuar con servicio de hematología la anticoagulación peri procedimiento. Una vez explicado el procedimiento y firma de consentimientos informados, el paciente se acuesta en la camilla de hemodinamia cubierto con un camisolín. Se procede a la colocación de parches de sistema de navegación EnSite Precision, ECG, oximetría, presión arterial invasiva por arteria radial derecha y asistencia por servicio de anestesia. Se realiza reconstrucción de anatomía de aurícula izquierda, venas pulmonares y esófago de angiotomografía cardíaca.  Bajo anestesia local y sedación se realizan punciones venosas en ambas vasos venosos femorales a nivel inguinal. Se  coloca monitoreo arterial invasivo por arteria radial. Bajo guía radioscópica se introducen catéteres hasta las cámaras cardiacas para el estudio de las arritmias. Se accede a auricular izquierda por punción transeptal guiada por radioscopia y ECG según protocolo estandarizado y se coloca termómetro intraesofágico para monitoreo de temperatura.  Bajo sistema de navegación se realiza reconstrucción anatómica de aurícula izquierda, venas pulmonares y esófago.  Posteriormente se realiza aislamiento de venas pulmonares antral con técnica Wacca con el objetivo de bloqueo bidireccional y ablación de otros focos heterotópicos relacionados con la fibrilación auricular. En casos de fibrilación auricular persistente y long standing incluso permanentes en casos necesarios, se realizaran ablaciones adicionales acorde a sustrato arritmogénico realizando ablación de ligamento de Marshall, líneas, CFES, Aislamiento de orejuela izquierda, aislamiento de vena cava superior, boca de seno coronario, ablaciones epicárdicas a nivel de seno coronario. Debido a que el tratamiento consiste en desensamblar los mecanismos de fibrilación auricular (ritmo caótico irregular de la aurícula izquierda) el 20%  puede requerir un segundo procedimiento incluso un tercer procedimiento por reconexión de alguna vena pulmonar o cambio de sustrato a otras arritmias más organizadas como aleteo auricular o taquicardia auricular los cuales presentan buena respuesta a una segunda intervención.
  • ¿Cuánto tiempo dura? El tiempo estimado del aislamiento de venas pulmonares más otros focos son de dos horas, sin embargo sumado al tiempo de preparación de todo el equipamiento, ingreso y egreso de la sala  el tiempo estimado puede llegar hasta cuatro horas. En segundos o terceros procedimientos el tiempo es mucho menor.
  • ¿Debo quedar internado? Si. Una vez realizada la ablación el paciente quedara bajo control en Unidad Coronaria entre uno a dos días.
  • ¿Cuáles son las recomendaciones posteriores al estudio? Como es un estudio que requiere punción venosa se recomienda reposo relativo sin realizar esfuerzos físicos con los miembros inferiores al menos 48 horas y curaciones dos veces al día con una solución antiséptica (alcohol, clorexidina) y control a las 24 horas y a la semana. El paciente debe continuar con medicación antiarrítmica y anticoagulación hasta nuevas consultas.
  • ¿Cuáles podrían ser las complicaciones? Las complicaciones en las AVP son poco frecuentes, se pueden dividir en dos grupos. Las complicaciones locales se relacionan con el sitio de punción vascular como hematoma superficial, fístula arteriovenosa, pseudoaneurisma femoral con una incidencia del  0.2-2.5% los cuales se resuelven espontáneamente con reposo, en casos excepcionales requerirá tratamiento quirúrgico, otra complicación menos frecuente es la infección de sitio de punción. Las complicaciones relacionadas a la ablación o complicaciones mayores pueden tener una incidencia del 0.8 % al 5.2% las cuales podrían ser: Taponamiento cardiaco, que solo el 2.9% requerirán pericardiocentesis (drenaje por punción de derrame) y en casos excepcionares cirugía, , eventos tromboembólicos 0-1.1%, como ACV, sin embargo este riesgo se reduce debido a que el procedimiento se realiza en rango de anticoagulación con heparina durante todo el procedimiento, estenosis de venas pulmonares 0-0.5% con requerimiento de intervención endovascular del 0.29%. Esto se reduce con ablaciones más antrales (por fuera de la vena pulmonar). Lesión de nervio frénico 0.1-0.48% debido a la cercanía de este nervio a estructuras anatómicas a ablacionar, el cual se reduce con la realización de mapeo del nervio frénico previo a realizar la ablación. Fístula atrioesofágica 0.03- 0.25% complicación más grave y mortal que se reduce con la ubicación del esófago con tomografía previa, visualización del esófago por reconstrucción 3D y medición con temperatura intra procedimiento. Otras complicaciones menos frecuentes son: Injuria vagal periesofágica 1%  el cual presenta síntomas digestivos. Injuria de arteria coronaria circunfleja incidencia del 0.02%. La embolia aérea es muy infrecuente pero puede producir ACV o IAM. Atrapamiento de catéter en válvula mitral o arteria pulmonar con una incidencia del 0.01%. Impacto adverso sobre la contractilidad de AI incidencia 1.4 %. (Síndrome de Still de Aurícula Izquierda). La tasa de mortalidad  es muy infrecuente de 1 en 1000-2000 pacientes.
  • ¿Qué es? Es un procedimiento de ablación por frío que utiliza un refrigerante presurizado el cual destruye las células en la entrada de las venas pulmonares(CRIOABLACIÓN CON BALÓN) en el caso de aislamiento de venas pulmonares. Una vez que el tejido perjudicial se congela, ya no puede interferir en el ritmo cardiaco normal. Una característica única de la crioablación es que utiliza propiedades de la hipotermia. Independientemente de la fuente de energía, el objetivo de la ablación con catéter es eliminar u obstruir las células eléctricas que causan la fibrilación auricular. Se ha reportado el aislamiento de venas pulmonares en más del 90%.
  • ¿Para qué arritmias está indicado?: Se utiliza para FA paroxísticas con anatomía adecuada, reentrada intranodal, vías accesorias septales parahisianas donde el riesgo de bloqueo AV por radiofrecuencia es elevado. En caso de posible bloqueo AV la crioablación es reversible con lo cual disminuye el riesgo de Bloqueo AV completo y necesidad de requerimiento de marcapasos.
  • ¿Qué catéter es utilizado? Se utiliza el catéter de segunda generación Arctic Front Advance™ Cardiac CryoAblation Catheter indicado para el tratamiento de FA paroxística.  En caso de ablación de reentrada intranodal o vías accesorias se utilizara catéter Freezor Xtra catheter para ablaciones de arritmias focales.
  • ¿Cuáles son los riesgos? Al igual que cualquier intervención médica, la ablación con catéter conlleva beneficios y riesgos. Menos de cinco de cada cien personas que se someten al procedimiento presentan alguno de estos riesgos. Estos riesgos incluyen ACV, taponamiento cardíaco, estenosis de las venas pulmonares, complicaciones locales  en sitio de punción como sangrado, hematoma, infección y un riesgo infrecuente de fístula atrioesofágica y  en raros casos, se puede producir la muerte (4).

La lesión transitoria del nervio frénico  se ha reportado una incidencia de hasta 3.5- 24% con catéteres de segunda generación. (5)

En reentrada intranodal como ablación de vías accesorias: el riesgo de bloqueo AV completo es del 0%, con mayor incidencia de recurrencia comparado a la ablación por radiofrecuencia 9% vs 3.5%  (6)

 

Bibliografía respaldatoria:

  1. Josephson M. Clinical Cardiac Electrophysiology: Techniques and Interpretations 3rd edition Lippincott Williams & Wilkins Publishers. December 15, 2001
  2. Brugada J, Katritsis D, Arbelo E, Arribas F, Bax J, et al. 2019 ESC Guidelines for themanagement of patients with supraventricular tachycardia The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal (2019) 00, 166.
  3. Raviele A, Natale A, Calkins H, Camm J, Cappato R, Ann Chen S, Connolly S, et al, Venice Chart International Consensus Document on Atrial, Fibrillation Ablation: 2011 Update, J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 23, pp. 890-923, August 2012
  4. Medtronic Inc., Arctic Front Cardiac CryoAblation Catheter clinical reports, in support of FDA premarket approval
  5. Martins R.Hamon, Césari O, Behaghel A, Behar N,Sellal, y col. Safety and efficacy of a second-generation cryoballoon in the ablation of paroxysmal atrial fibrillation. Heart Rhythm Volume 11, Issue 3, March 2014, Pages 386-393
  6. Gonzalez J, Levinsteinb M, Brugada P. Crioablación: aplicaciones clínicas en la electrofisiología cardiaca a partir de sus bases biofísicas. Elsevier Vol. 86. Núm. 1.páginas 41-50. Enero – Marzo 2016

El manejo de pacientes con dispositivos de estimulación cardíaca resulta cada vez más frecuente. Es necesario contar con un protocolo de acción para estas situaciones donde intervengan el Área de Cardiología y de Diagnóstico por imágenes, evitando situaciones fortuitas que pongan en riesgo la seguridad del paciente.

Los protocolos de acción en estos casos, están basados en la evidencia clínica y en los recursos disponibles de cada institución.

El manejo de estos pacientes está planificado realizar solamente en el área de imágenes del Hospital Austral. No incluye centros de imágenes periféricos del Hospital.

Los estudios serán programados y se establecerán horarios donde se encuentren disponibles médicos del área de Electrofisiología para realizar la programación antes y después del estudio de RMI.

Se deberá tener en cuenta ciertas consideraciones:

  • Identificación del paciente:

Los pacientes cuentan con una tarjeta de identificación donde se especifica que el dispositivo es apto resonancia. En la Historia Clínica está especificado en los controles periódicos si el paciente es portador de un dispositivo con estas características. Es importante considerar que tanto el generador como los catéteres debe ser aptos para realizar RMI. Preguntar sobre catéteres abandonados o solicitar una RX tórax para evaluar esta situación ya que un catéter abandonado no apto RMI imposibilita la realización de una RMI.

Ante una situación dudosa se recomienda no realizar el procedimiento hasta tener todas condiciones de seguridad. Evaluar realizar Tomografía Computada (TC) como alternativa.

  • Características del dispositivo:

Los dispositivos aptos RMI tienen una etiqueta en la caja o están señalizados en las tarjetas de identificación. La etiqueta también debe estar en la identificación de los catéteres. La mayoría de los dispositivos fue están aprobados para un escaneo con 1,5T, gradiente slew rate <200 T/m/s y un máximo SAR <2 W/Kg.

El dispositivo debe ser interrogado por técnicos de la empresa fabricante o por el Servicio de Electrofisiología para activar la función apto RMI. Después del procedimiento se debe desactivar la función para retomar la programación habitual. Durante la activación de la función apto RMI algunas funciones del dispositivo se desactivan y también se desactivan la detección de taquiarritmias y terapias de choque en pacientes con CDI.

Se recomienda tener una consideración especial para hacer una RMI en pacientes con implantes recientes. Si bien, no debería tener ningún inconveniente, algunas empresas sugieren un mínimo de 6 meses luego del implante. Esto se valorará según la situación y necesidad del paciente.

  • Durante la realización del estudio de RMI:

Durante la realización del estudio existen potenciales situaciones que pueden ocurrir. La probabilidad de estos eventos es muy baja. Sin embargo, si esto ocurriera podría ser perjudicial para el paciente. Estas situaciones incluyen inhibición de la estimulación ventricular en un paciente dependiente o la ocurrencia de una taquiarritmia ventricular con inestabilidad hemodinámica en el momento en que las terapias de detección y choque se encuentren desactivadas en un paciente con CDI. Es necesario tener un monitoreo del paciente durante el procedimiento con personal médico entrenado en RCP. El monitoreo puede ser realizado con ECG continuo y/u oximetría de pulso.

Si se produce una situación de emergencia, el personal médico deberá actuar en la situación de emergencia según el ACLS hasta la estabilización del paciente en una zona segura fuera del área del resonador (zona 3) mientras el dispositivo sea reprogramado con sus funciones de seguridad. Es importante que el personal especializado en la programación del dispositivo se encuentre disponible cerca del área del resonador.

  • Conductas a seguir ante la realización de RMI en un paciente con un dispositivo apto RMI

1- Identificar al paciente e identificar que el dispositivo sea apto RMI

2- Enviar al paciente al Servicio de Electrofisiología para realizar el control pre-estudio y activar la función de RMI.

3- Realizar el estudio de RMI según la necesidad del paciente.

4- Monitoreo con ECG continuo y/u oximetría de pulso realizado por medico de Diagnóstico por Imágenes con entrenamiento en ACLS.

5- Al finalizar el estudio, reenviar al paciente al sector de Electrofisiología para interrogar nuevamente el dispositivo, evaluar el estado del mismo y apagar la función de RMI.

  • Conductas en pacientes con dispositivos NO apto RMI

Esta situación resulta una contraindicación absoluta. Pero para algunos es una contraindicación relativa.

Ante esta situación, se debe evaluar si la realización de una RMI es el mejor estudio que el paciente necesita, estimar riesgos y beneficios. Considerar la realización de otro estudio por imágenes como por ejemplo TC. Estudios clínicos evaluaron el riesgo de realizar una RMI en pacientes con CDI no apto resonancia. No se reportaron cambios clínicos significativos ni aumento del riesgo. Se sabe que pacientes con estos dispositivos no aptos RMI tienen mayor riesgo de desplazamiento de catéteres, calentamiento de la punta del catéter con lesión miocárdica, inducción de corriente eléctrica con riesgo de arritmia ventricular, interferencia electromagnética y depleción del batería.

No recomendamos exponer al paciente a estos riesgos. Esto puede pasar incluso en catéteres fracturados, abandonados y catéteres epicárdicos.

Es necesario que el dispositivo sea evaluado antes y después de la realización del estudio de RMI por personal entrenado (técnico o especialista en Electrofisiología).

El ECG de señal promediada (SAEG) corresponde a un ECG en el que se amplifica, promedia y depura la señal electrocardiográfica del ruido externo. Se aplica en la promediación de la onda Ρ para cuantificar la duración del tiempo de conducción auricular y en la del complejo QRS para detectar potenciales de baja amplitud y alta frecuencia en la parte final del complejo denominados potenciales tardíos y corresponden a una activación eléctrica ventricular anormalmente  retardada, fragmentada y no homogénea del miocardio enfermo. Su principal aplicación es identificar a pacientes con riesgo de desarrollar FA y taquicardia ventricular sostenida o muerte súbita. El ECG de alta resolución permite además valorar de forma más fiable la duración del segmento PR, QRS en los casos de bloqueos auriculoventriculares (BAV).

En casos de secuelas de infarto del miocardio, enfermedades infiltrativas o degenerativas, procesos inflamatorios o canalopatias, las fibras miocárdicas normales pierden su orientación paralela habitual aislándose del tejido circundante normal. Por esta razón la velocidad de conducción se reduce activándose tardíamente en relación al músculo sano ventricular circundante, generando los potenciales tardíos por anisotropía no homogénea. La presencia de potenciales tardíos es un factor crítico para el desarrollo de circuitos de reentrada que son los responsables de los episodios de taquicardia ventricular.

Su uso está recomendado en las guías de la ESC 2015 para mejorar el diagnóstico de la miocardiopatía arritmogenica del ventrículo derecho (MAVD) en pacientes con arritmia ventricular o en riesgo de sufrir arritmia ventricular de riesgo vital. (Indicación I nivel de evidencia B).

Otras indicaciones de la AHA como valor establecido en la estratificación de riesgo de desarrollar taquicardia ventricular sostenida en pacientes en postinfarto del miocardio, que estén en ritmo sinusal y sin evidencia de trastorno de conducción intraventricular, identificación de pacientes con cardiopatía isquémica y síncope inexplicable cuya causa puede corresponder a taquicardia ventricular sostenida. Util en el cuidado clínico y en espera de mayor evidencia  en la estratificación de riesgo de desarrollar taquicardia ventricular sostenida en pacientes con cardiopatía de origen no isquémico y en la valoración del éxito del tratamiento de taquicardia ventricular.

El servicio de Electrofisiología cuenta con ECG de Señal promediada de Biomedic SA Industria Argentina (Aprobado por la ANMAT) para la realización de ECG señal promediada de la onda P y del QRS. 12 derivaciones. 8 bits de resolución. 5mV – 10mV – 20mV  de sensibilidad. 0,05Hz a 120 Hz de respuesta en frecuencia. 500Hz de frecuencia de muestreo. Velocidades de trazado: 12,5mm/seg, 25mm/seg, 50mm/seg. Rechazo del modo común: > 85dB. Impedancia de entrada: >10M Rango dinámico de entrada: ± 5mV AC, ± 300mV DC Protección contra desfibrilación: SI Filtros permanentes: Filtros seleccionables por el usuario.

  • ¿Qué es el Tilt Test?

El Tilt Test es un estudio no invasivo que estudia los cambios de presión y frecuencia cardiaca que se producen durante la posición prolongada de pie.

  • ¿Para qué personas está indicado?

Está indicado para aquellos pacientes que antecedentes de mareos, desmayo o sincope con o sin síntomas vasovagales en los cuales se haya descartado patología cardiaca estructural, trastornos eléctricos y patología neurológica estructural, en quienes se sospeche causa vasodepresora o cardioinhibitoria vagal. Esta indicado en pacientes con cardiopatía orgánica conocida una vez excluido causas potenciales de sincope. Puede ser útil para diagnóstico diferencial de epilepsia y sincope convulsivo (movimientos mioclonicos) debido a que a mayor tiempo de hipoperfusión cerebral por sincope mayor presencia de movimientos tónico clónicos e incluso relajación de esfínteres. También es útil para diagnóstico diferencial del pseudo sincope psicógeno y sincope vasovagal, en la evaluación de mareos recurrentes y de disautonomías.

Las contraindicaciones son muy pocas como la estenosis aortica severa, miocardiopatía hipertrófica severa, cardiopatía isquémica severa y estenosis carotidea severa.

  • ¿Qué complicaciones tiene?

Como el estudio consiste en la búsqueda de la causa del sincope, aquellos que sean positivos pueden presentar las mismas molestias clínicas como ser calor, mareo, sudoración, presincope y sincope. Sin embargo el estudio concluye con la presencia de parámetros electrocardiográficos (Bradicardia), de presión (Hipotensión) o síntomas sincopales.

  • ¿Cómo se realiza?

El paciente tiene que concurrir con 3 horas de ayuno. El procedimiento se realiza en una camilla basculante a 60-70 grados con dispositivos de seguridad, en la primera etapa se realiza monitoreo continuo de la frecuencia cardiaca y de la tensión arterial durante 20 minutos. Posteriormente si no presenta cambios se administra 1.25 mg de dinitrato de isosorbide como vasodilatador sublingual y se continua con la misma monitorizacion.

El estudio concluye pasados 20 minutos tras la administración de dinitrato de isosorbide, siendo positivo o negativo.

  • Si el estudio es positivo. ¿Cuáles son los resultados esperados?

Tipo 1 Respuesta mixta: Hipotensión arterial (TAS ≤70 mmHg) que procede a una disminución de la FC (mayor al 10% pero no menor de 40 lpm por más de 10 segundos)

Tipo 2 Respuesta cardioinhibitoria: La FC disminuye menos de 40 lpm por más de 10 segundos o se presenta asistolia por más de 3 segundos.

Tipo 2 A: La TA disminuye antes de la disminución de la FC.

Tipo 2 B: La TA disminuye después de la disminución de la FC.

Tipo 3. Respuesta vasodepresora: La TA disminuye de un 20-30% o descenso mayor de 30 mmHg en la TA sistólica. La frecuencia cardiaca no varía y si hay disminución no es mayor del 10%.

POTS: Presentación de síntomas con el aumento de la frecuencia cardíaca de treinta latidos por minuto o mayor a 120 lpm después de permanecer en posición vertical durante diez minutos.

  • Tratamiento

Para los pacientes con tilt test positivos, como primera recomendación se indica realizar medidas  higiénico dietéticas con aumento de la ingesta hídrica y sal. Otra recomendación es realizar Tilt Training (medidas de contrapresión). Al  lograr aumentar la tolerancia ortostática, disminuye la actividad refleja autonómica excesiva y reduce la susceptibilidad al síncope. Si estas medidas fracasan se indicara tratamiento médico farmacológico con midodrine, fludrocortisona o beta bloqueantes.

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