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Unidad de Nefrología y Trasplante Reno-Pancreático

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TRASPLANTE DE PÁNCREAS

El trasplante de páncreas es una cirugía que se realiza para implantar un páncreas sano de un donante cadavérico en un paciente con diabetes. Los trasplantes de páncreas le dan al paciente una oportunidad de volverse independiente de las inyecciones de insulina, mejorar su calidad de vida y evitar el desarrollo de complicaciones secundarias de la diabetes.

El primer trasplante de páncreas fue realizado en el año 1966 en la Universidad de Minnesota. Desde esa fecha, unos 20.000 trasplantes de páncreas has sido realizado en todo el mundo.

El objetivo principal como programa de trasplante Reno-Pancreático es realizar el trasplante de páncreas antes de que los pacientes desarrollen las complicaciones secundarias de la diabetes.

Las complicaciones tales como retinopatía, neuropatía, microangiopatia diabética etc, no  progresan luego del trasplante.

En la mayoría de los casos los pacientes consultan con la Insuficiencia renal  crónica y terminal instaurada de manera que el trasplante de páncreas se realiza en forma combinada con el Riñón, lo que recibe el nombre de trasplante combinado Reno-Pancreático. La gran ventaja del trasplante de páncreas junto con el trasplante renal es que el “nuevo” páncreas producirá insulina de manera regular por lo tanto se previenen las complicaciones secundarias de la diabetes. El “nuevo” páncreas protege el Riñón Trasplantado.

Descripción

El páncreas sano se obtiene de un donante que haya sido declarado con muerte cerebral, pero que permanezca con soporte vital. El páncreas del donante debe cumplir numerosos criterios para garantizar que sea el apropiado. Se trasplanta una porción de la primera parte del intestino delgado, llamada duodeno, junto con el páncreas donado. El páncreas enfermo del paciente no se extirpa durante la operación. El páncreas donado generalmente se coloca en la porción inferior derecha del abdomen del paciente. Los vasos sanguíneos del nuevo páncreas se conectan a los vasos sanguíneos del paciente.

El duodeno donado se pega al intestino o vejiga del paciente para drenar las secreciones pancreáticas. La cirugía para un trasplante de páncreas solo tarda aproximadamente tres horas. Sin embargo, la operación generalmente se realiza al mismo tiempo con un trasplante de riñón en pacientes diabéticos con enfermedad renal. La operación combinada demora alrededor de 6 horas. Esto es lo que se llama como Trasplante Reno-Pancreático

Por qué se realiza el procedimiento

El páncreas produce una sustancia llamada insulina. La insulina transporta glucosa, que es azúcar, desde la sangre hasta los músculos, la grasa y las células del hígado donde puede usarse como combustible. En las personas con diabetes tipo 1, el páncreas no produce suficiente insulina, o algunas veces nada. Esto lleva a que la glucosa se acumule en la sangre, provocando altos niveles de glucemia.

Un trasplante de páncreas puede curar la diabetes y eliminar la necesidad de inyecciones de insulina.

  • El trasplante de páncreas es una cirugía mayor y las personas con diabetes tienen un riesgo más alto de lo normal de sufrir cardiopatía y otras complicaciones.
  • Las personas que se hayan sometido a un trasplante de páncreas necesitarán tomar  medicamentos por el resto de sus vidas. Estos medicamentos reciben el nombre de inmunosupresores que tienen por objetivo disminuir las defensas del trasplantado para evitar y reducir la incidencia de rechazo. Esta  medicación tiene efectos secundarios como son la Hipertensión arterial, temblores, alteración de la función renal etc.

En general el trasplante de páncreas se realiza asociado al trasplante de Riñón. Muchos de estos pacientes están en diálisis.

Otra forma de trasplante es para aquellos  pacientes que están en  insuficiencia renal y  en diálisis pueden ser trasplantados con un riñón proveniente de un donante vivo y luego trasplantarse el páncreas con un donante cadavérico

La cirugía de trasplante de páncreas puede NO ser recomendable para pacientes que también tengan:

  • Antecedentes de cáncer  reciente
  • Infecciones tales como hepatitis que se considere activa
  • Enfermedad pulmonar severa
  • Obesidad mórbida
  • Cardiopatía severa (como insuficiencia cardíaca, angina mal controlada o arteriopatía coronaria severa)
  • Tabaquismo, alcoholismo o drogadicción u otros hábitos del estilo de vida que puedan dañar el nuevo órgano

El médico también puede desaconsejar el trasplante de páncreas si hay preocupación por que el paciente no pueda cumplir con las muchas visitas de control, los exámenes y los medicamentos necesarios para mantener el órgano trasplantado saludable.

Riesgos

Los riesgos de cualquier cirugía son:

  • Sangrado
  • Trombosis de la arteria o de la vena
  • Pancreatitis aguda (inflamación del páncreas)
  • Fístula pancreática
  • Problemas respiratorios
  • Ataque cardíaco o accidente cerebrovascular
  • Infección o absceso de la herida quirúrgica.
  • Reacciones a los medicamentos

El sistema inmunitario del cuerpo considera al órgano trasplantado como un extraño y por consiguiente lo combate. Por lo tanto, para prevenir el rechazo, los pacientes con trasplante de órgano deben tomar medicamentos (FK 506 y corticosteroides) que inhiben (debilitan) la respuesta inmunitaria del cuerpo. Esto hace que la persona tenga menor capacidad de rechazar el órgano trasplantado pero se reduce tambien la capacidad  de combatir diversas infecciones, por lo tanto  durante  los primeros dias es necesario  buscar un equilibrio para que el paciente y su sistema inmunológico “convivan” con el nuevo órgano  y  que no aparezca el rechazo pero también  es necesario  que mantener un sistema inmune que responda  ante la presencia de infecciones.-

Pronóstico

Si el trasplante tiene éxito, usted ya no necesitará aplicarse inyecciones de insulina, ni verificar su azúcar en la sangre diariamente ni seguir una dieta para diabéticos. Hay evidencia que sugiere que las complicaciones de la diabetes, como la retinopatía diabética, pueden no empeorar -e incluso pueden mejorar- después de un trasplante de páncreas y riñón. Hay que tomar fármacos para prevenir el rechazo del páncreas y el riñón donados por el resto de la vida del paciente.

¿QUÉ ES EL PÁNCREAS Y CUÁLES SON SUS FUNCIONES?

El páncreas es una glándula  que cumple dos funciones principales: 1) secreta en el duodeno el jugo pancreático que contiene  enzimas digestivas y bicarbonato destinados a la digestión de los alimentos.2) El 2-3% de la glándula está constituida por los ISLOTES pancreáticos que producen hormonas que son liberadas a la circulación sanguínea para mantener el nivel de glucosa en limites normales. La más importante de estas es la INSULINA. La falta absoluta o relativa de insulina produce DIABETES.

En los pacientes con diabetes TIPO 1 las células de los islotes que producen insulina han sido destruidas y por lo tanto no producen nada de insulina, el déficit es absoluto. Los pacientes con diabetes tipo II  tienen principalmente resistencia a la acción de la insulina en los tejidos y por lo tanto el déficit de la hormona es relativo.

¿QUÉ PACIENTES PUEDEN RECIBIR UN TRASPLANTE DE PÁNCREAS?

El trasplante de páncreas está indicado principalmente en los pacientes diabéticos cuyo páncreas no produce insulina, es decir DIABETES tipo I.

Puede indicarse además en aquellos pacientes Diabéticos tipo II,  que requieren insulina,  un índice de  masa corporal bajo, o sea que no sean obesos y que no tengan insulino resistencia en los test de laboratorio.

¿QUÉ SUCEDE CON LOS PACIENTES DIABÉTICOS QUE TIENEN INSUFICIENCIA RENAL?

La mejor opción de tratamiento para los pacientes con insuficiencia renal que requieren diálisis, cualquiera sea la causa, es el trasplante renal. Este tipo de trasplante requiere (así como otros trasplantes incluido el de páncreas) administrar drogas inmunosupresoras para evitar el rechazo.

A causa de la diabetes algunos pacientes desarrollan insuficiencia renal con necesidad de realizar diálisis.

Los pacientes diabéticos tipo 1 que requieren un trasplante renal para tratar la insuficiencia renal, pueden recibir un trasplante de páncreas en el mismo acto quirúrgico. Por cierto esto implica un riesgo adicional a la  cirugía del trasplante renal en el corto plazo pero  una mayor expectativa y calidad de vida en el mediano y largo plazo. El tratamiento inmunosupresor en ambos trasplantes es similar.

El trasplante simultaneo de riñón y páncreas constituye hoy la mejor alternativa terapéutica para estos pacientes.

Cuando existe la posibilidad de trasplante renal con donante vivo, el trasplante de páncreas puede realizarse en forma diferida, es decir luego de haberse recuperado de la cirugía del trasplante renal.

¿Y SI NO TIENEN INSUFICIENCIA RENAL?

También es posible realizar el trasplante de páncreas en pacientes sin insuficiencia renal. En este caso es necesario ponderar los riesgos de la cirugía y la inmunosupresión del trasplante  respecto del riesgo de las posibles complicaciones de la diabetes tratada con insulina. Es así que solo un pequeño grupo de estos pacientes diabéticos tipo 1 que presentan complicaciones secundarias graves y progresivas de su diabetes o en quienes la diabetes se torna muy difícil de manejar con episodios frecuentes de cetoacidosis o hipoglucemia que pongan en riesgo la vida, el trasplante de páncreas aislado está  indicado.

¿QUÉ BENFICIOS OTORGA EL TRASPLANTE DE PÁNCREAS?

El trasplante de páncreas es el único tratamiento de la diabetes capaz de lograr normalización de la glucemia en forma constante y sostenida en el tiempo. Luego de un trasplante de páncreas exitoso el paciente mantiene glucemias normales sin dieta especial ni necesidad de administrar inyecciones de insulina.

Por otro lado existen complicaciones secundarias de la diabetes a largo plazo tales como la  afección de la retina, del riñón, de  la sensibilidad (especialmente en las extremidades), trastornos digestivos y problemas circulatorios (aterosclerosis acelerada)

El estricto control de la glucemia se asocia con retraso en la aparición  o disminución en la severidad de las complicaciones.

El trasplante de páncreas exitoso constituye la mejor manera de controlar la glucemia y por lo tanto de prevenir o disminuir las complicaciones.

¿QUÉ ESTUDIOS SE REALIZAN EN LA EVALUACIÓN PRE TRASPLANTE DE RIÑÓN-PÁNCREAS?

El objetivo de esta evaluación es determinar que no  existe ningún impedimento para realizar el trasplante.

Para esto UD concurrirá a un centro de trasplantes de riñón y páncreas donde el equipo médico llevará a cabo una cuidadosa evaluación, que incluye:

  • Su historia clínica completa, en especial la historia de su diabetes, edad de diagnóstico, tratamiento, como controla sus glucemias, complicaciones de la misma; y de la insuficiencia renal, cuando la diagnosticaron, como fueron los controles y el tratamiento, cuando ingresó a diálisis y si tuvo complicaciones. Para esto Ud. deberá aportar todo el material que esté a su disposición o de sus médicos tratantes
  • Deberá realizar una serie de exámenes de sangre que incluyen los de rutina así como más específicos como los de compatibilidad entre
  • Será necesaria ecografía del abdomen y radiografías.
  • Será necesaria una completa evaluación cardiovascular para determinar que tanto las arterias de su corazón como las de sus piernas no presenten un daño importante. Inicialmente se realizan estudios no cruentos, pero algunos pacientes requieren cateterismo cardíaco o de las piernas.
  • Se deberá evaluar la capacidad y funcionamiento de su vejiga colocando transitoriamente una sonda vesical
  • Deberá realizar un examen odontológico
  • En las mujeres será necesario un examen ginecológico y realización de PAP y mamografía según edad y antecedentes
  • En los hombres puede ser necesario examinar la próstata
  • Puede ser necesario un estudio del colon
  • Deberá realizar una evaluación psico-social
  • A lo largo de la evaluación será visto por varios especialistas: cirujano de trasplante, urólogo, nefrólogo, cardiólogo, infectólogo, Endocrinólogo, ginecólogo psicólogo y asistente social.

¿EN QUÉ CONSISTE LA CIRUGÍA DE RIÑÓN-PÁNCREAS?

El páncreas sano a trasplantar se obtiene de un donante que haya sido declarado con muerte cerebral, pero que permanezca con soporte vital (respirador artificial junto a drogas que mantienen la presión arterial) El donante de páncreas debe cumplir numerosos criterios para garantizar que sea el apropiado. Una vez realizada la procuración (extracción de los órganos en el donante) el órgano se trasporta en una solución fría que preserva la vitalidad del órgano hasta por 20 horas. Fig. 1.

Fig. 1. Proyección en el abdomen de la ubicación normal del páncreas con su anatomía.

La operación para implantar el órgano se realiza con anestesia general. Una vez que el paciente se encuentre dormido se le colocan unos sueros extras (catéteres endovenosos), uno a nivel de cuello y otro a nivel de la muñeca para poder realizar un monitoreó intensivo durante la cirugía y en el postoperatorio. Al despertar de la anestesia, el paciente se encuentra en un área de recuperación o en la terapia intensiva, con estos dos catéteres accesorios más una sonda que se coloca por la nariz para drenar el contenido gástrico evitando de esta forma los vómitos y la distensión abdominal post-cirugía. Por último, también se coloca una sonda vesical para recolectar la orina. La incisión que se realiza es una incisión vertical en el medio del abdomen que se extiende unos 5 cm. por encima del ombligo y se continua hasta nivel del pubis. Fig. 2.

Fig. 2. Incisión

Durante la operación el páncreas enfermo del paciente NO se extirpa. El páncreas donado generalmente se coloca en la porción inferior derecha del abdomen del paciente y se conecta a los vasos sanguíneos. Fig. 3.

Fig. 3. Irrigación sanguínea del páncreas trasplantado

 

Debido a que el páncreas también cumple funciones digestivas a través de secreciones (jugos) con enzimas (proteínas) que digieren los alimentos, estos jugos se tienen que dirigir hacia alguna parte. Existen dos formas de dirigir estas secreciones, una es hacia el intestino uniendo el duodeno (pequeña porción de intestino que rodea al páncreas y en el cual está conectado el conducto que drena los jugos pancreáticos) del órgano a trasplantar con el intestino del paciente, y otra es hacia la vejiga. Asesórese con su médico cuales son los beneficios y riesgos de uno u otra forma. Fig. 4

Fig. 4. Drenaje hacia el intestino de los jugos pancreáticos.

La operación generalmente se realiza al mismo tiempo con el trasplante de riñón el cual se coloca en el otro lado de la porción inferior del abdomen.

¿CÓMO ES EL POSTOPERATORIO. ¿CUÁNTO TIEMPO VOY A ESTAR INTERNADO?

Los primeros dos a tres días el paciente permanece en la unidad de cuidados intensivos, sin respirador artificial pero si con cables y catéteres conectados a su cuerpo para poder realizar el monitoreo intensivo. En promedio a los 10 o 20 días del trasplante, si no hubiera complicación, el paciente estaría en condiciones de irse a la casa. El período total de recuperación es en promedio de 3-4 semanas y se recomienda mover las piernas con frecuencia para reducir el riesgo de formación de coágulos o trombosis venosa profunda. Las suturas o grapas se quitan dos o tres semanas después de la cirugía y se debe reanudar la actividad normal tan pronto como sea posible, después de consultar con el médico, quien además puede prescribir una dieta especial.

¿CUÁLES SON LAS POSIBLES COMPLICACIONES?

Complicaciones relacionadas con la cirugía

Los riesgos que implica cualquier tipo de procedimiento con anestesia son:

  • Reacciones a los medicamentos
  • Problemas respiratorios
  • Ataque cardíaco

Los riesgos que implica cualquier tipo de cirugía son:

  • Sangrado
  • Infección
  • Cicatrización

Por tratarse de una cirugía mayor en un paciente de riesgo por su diabetes y la inmunosupresión,  las posibilidades de complicaciones en el pos operatorio son mayores que en otros pacientes.

Por otro lado el páncreas puede tener algunas compliaciones que le son propias:

  • Trombosis: hasta 10% de los casos. En general es irreversible y requiere la extracción del páncreas.
  • Fístula pancreática: es la pérdida de jugo pancreático hacia la cavidad abdominal. Requiere drenaje con catéter y a veces cirugía.
  • Pancreatitis: Inflamación transitoria del páncreas que generalmente responde al tratamiento médico.

Existen complicaciones propias del injerto renal:

  • Trombosis: menos frecuente que en el caso del páncreas. También requiere en general la extracción del injerto renal.
  • Fístula urinaria: perdida de orina hacia la cavidad abdominal. Requiere drenaje con catéter y a veces cirugía.
  • Linfocele: acumulación de liquido linfático en la cavidad abdominal. Requiere drenaje con catéter y a veces cirugía.

Retardo de la función del injerto

En algunas oportunidades los órganos trasplantados, si bien son viables, pueden presentar un retardo en la recuperación de su función, secundario a factores relacionados con el procedimiento del trasplante.

En el caso que se produzca retardo de la función  renal, usted podrá requerir sesiones transitorias de diálisis y tratamiento con insulina en caso de retardo de la función del páncreas.

Rechazo

El sistema inmune de nuestro organismo es el encargado de la defensa contra agentes extraños como bacterias, virus, etc. El rechazo del injerto se produce cuando nuestro sistema inmune reconoce como extraño al órgano trasplantado. Este puede ser evitado frecuentemente  con medicación inmunosupresora la cual disminuye la posibilidad de la aparición del rechazo. Sin embargo en algunas oportunidades, el sistema inmune sobrepasa los efectos de la medicación y se  produce el rechazo del órgano.

En el caso de trasplante doble de riñón y páncreas, éste puede comprometer uno o ambos órganos.

El tratamiento consiste la mayoría de las veces en altas dosis de esteroides que se administran por vía endovenosa. En casos más severos se emplean drogas más potentes con altísima posibilidad de éxito con ambos tratamientos.

Infecciones

Dado que los medicamentos inmunosupresores disminuyen las defensas del organismo, el trasplante aumenta el riesgo a contraer infecciones.

La mayoría se previene con empleo de medicación profiláctica.

Este riesgo es mayor en el pos trasplante inmediato.

Toxicidad por drogas

Las drogas inmunosupresoras se asocian a efectos adversos que pueden ser controlados variando las dosis o eventualmente cambiándolas por otras drogas.

Hipertensión arterial y enfermedades cardiovasculares

Relacionado con los antecedentes, especialmente la historia de diabetes e insuficiencia renal. Su control puede requerir medicación. En algunos caso la enfermedad cardiovascular requiere cirugía.

Diabetes pos trasplante

Asociado a dieta y medicación inmunosupresora, Se controla modificando la medicación y con dieta. En el caso de que se desarrolle una diabetes post trasplante  se indican  hipoglucemiantes que se administran  por vía oral..

¿CÓMO ES EL POST TRASPLANTE ALEJADO?

Deberá realizar visitas médicas que incluyen análisis de rutina y dosaje de niveles de drogas  en sangre.

La frecuencia de las visitas ira disminuyendo progresivamente en la medida que no aparezcan complicaciones.

En reglas generales se realizaran 1 o 2 visitas semanales  en los 2 primeros meses y por lo menos 1 visita mensual durante el primer año.

La elección de la medicación se basará en su historia médica personal y la experiencia del centro de trasplante para prevenir y controlar el rechazo.

Algunos pacientes presentan efectos adversos por lo que deben cambiar su esquema inmusupresor inicial.

¿CUÁNTOS TRASPLANTES DE PÁNCREAS SE REALIZAN Y CON QUÉ RESULTADOS?

diabetes, especialmente las hipo e hiperglucemias, la dependencia de insulina y la restricción en la dieta. Cuando se combina con un trasplante de riñón, se asocia a la independencia de diálisis.

Está ampliamente demostrado la mejoría en la calidad de vida en los pacientes que reciben un trasplante combinado de riñón y páncreas exitoso versus los que presentan pérdida del injerto pancreático o los diabéticos tipo I que reciben trasplante de riñón aislado.

Reportes recientes indican que el trasplante exitoso de riñón y de páncreas combinado está asociado a mejor supervivencia a largo plazo con relación al trasplante de riñón aislado.

En un seguimiento de 10 años, de más de 13.000 pacientes diabéticos en la lista de espera de la UNOS, indica que a pesar de una mayor tasa de complicaciones en los receptores de trasplante de riñón y páncreas en el post trasplante temprano, la expectativa de vida calculada fue mayor respecto a los que recibieron un trasplante de riñón aislado especialmente de donante fallecido.

Con estos resultados en la actualidad se considera que el trasplante combinado de riñón y páncreas constituye la mejor alternativa de tratamiento para pacientes diabéticos tipo I en insuficiencia renal.

Se realizan más de mil trasplantes de  páncreas  por año en el mundo.

En la Argentina existen varios centros habilitados para este tipo de trasplante. Se realizaron 28 trasplantes en 2006 y la tendencia es creciente cada año.

¿Y EL TRASPLANTE DE ISLOTES?

Otro de los tratamientos disponibles para la diabetes tipo 1 es “reintegrarle” al paciente las células productoras de insulina a través de un trasplante de islotes pancreático. En este tipo de   trasplante, sólo se trasplantan los conglomerados celulares donde se encuentran, en mayor densidad, las células beta productoras de insulina. Los islotes se obtienen luego de un proceso de laboratorio en el cual se separan estos conglomerados celulares del resto del páncreas. Una vez obtenidos, se trasplantan mediante una aguja muy fina que se coloca en el hígado del paciente a través de la piel. El procedimiento tiene pocas complicaciones y requiere sólo un día de internación. Aunque se trata de una práctica relativamente sencilla, por el momento tiene menos posibilidades de dejar a un paciente libre de insulina si se lo compara con el trasplante del páncreas entero. Esto hace que se realicen en personas con justificativos muy precisos y sólo se lleve a cabo en centros especializados.

Cómo derivar un paciente al Hospital Universitario Austral

En condiciones normales los  pacientes pueden ser referidos al servicio de Nefrología de nuestro Hospital.

Consultorio de Nefrología: Dr Guillermo Fragale / Dra. Vanina Beitia.

En caso de Urgencia Ud puede comunicarse con el teléfono 02322 482881

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