La revolución del “pecho hundido”: de cirugías complejas al alta en 48 horas

Algunos adolescentes dejan de ir a la pileta. Otros evitan cambiarse frente a sus compañeros o empiezan a encorvar los hombros para disimular el pecho. Detrás de esos gestos cotidianos puede haber una malformación congénita frecuente pero poco conocida para el gran público: el pectus excavatum, una deformidad que hace que el esternón se hunda hacia el interior del tórax. Aunque suele llamar la atención por su impacto físico y emocional, en los casos más severos también puede desplazar el corazón, comprometer la función respiratoria y requerir cirugías de alta complejidad que hoy, gracias a los avances de la medicina, se realizan con técnicas mínimamente invasivas y dispositivos diseñados a medida.

Lejos de tratarse de una rareza, dicho está, el cuadro tiene una incidencia significativa: se estima que 1 de cada 400 a 1000 niños nace con esta alteración, que afecta cuatro veces más a los varones que a las mujeres. Sin embargo, muchas familias recién la descubren muchos años después del nacimiento. “Cuando los pacientes pegan el primer estirón, entre los 11 y 12 años, es cuando comienzan a notarlo y suele ser el momento de la consulta”, cuenta la doctora Constanza Abdenur, del Servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital Universitario Austral. La escena se repite con frecuencia en el consultorio: padres que aseguran que el año anterior no habían advertido nada extraño y que, de un momento a otro, observan un hundimiento en el centro del pecho de sus hijos. 

En efecto, la alteración suele acompañar el crecimiento y hacerse más evidente durante la pubertad. Al respecto, la profesional aclara que el pectus excavatum puede presentarse de forma simétrica o asimétrica y se origina por una malformación que involucra al esternón, los cartílagos costales y las costillas; en algunos casos, puede asociarse a trastornos del tejido conectivo, como el síndrome de Marfan. “Hasta que el paciente llega a la edad adulta, el esternón continúa hundiéndose”, advierte la doctora Abdenur, especialista en malformaciones de la pared torácica. Esa progresión convierte a la adolescencia en una etapa decisiva para evaluar y tratar cada caso.

Mucho más que una cuestión de apariencia

Aunque el aspecto cosmético suele motivar la consulta médica, los efectos del pectus excavatum pueden ir mucho más allá de la apariencia. “Evaluamos tanto los aspectos funcionales como el impacto que tiene sobre la imagen corporal y la vida cotidiana de cada paciente”, señala la experta. 

Lo cierto es que, dependiendo del grado de hundimiento, el esternón puede comprimir y desplazar el corazón, afectar la función respiratoria e incluso asociarse a problemas posturales o desviaciones de la columna, aunque las repercusiones no siempre sean evidentes. Muchos adolescentes llegan al consultorio convencidos de que no tienen síntomas, hasta que un interrogatorio más detallado revela otra realidad: algunos descubren que se cansan más que sus compañeros al hacer deporte; otros recuerdan múltiples consultas por problemas respiratorios. Entre las manifestaciones más frecuentes aparecen la falta de aire, el dolor torácico —que suele describirse como una puntada—, las palpitaciones y los episodios repetidos de broncoespasmo. “Hay pacientes que interpretan esas palpitaciones como ataques de ansiedad”, destaca la especialista.

Al impacto físico suele sumarse la cuestión emocional, sumamente importante: chicos que evitan actividades habituales porque implican mostrar el torso, desde ir a la playa hasta cambiarse en un vestuario. La vergüenza y la incomodidad con la propia imagen aparecen con frecuencia durante una etapa especialmente sensible a la mirada de los demás. Las muchachas, agrega la profesional, “suelen enfrentar además asimetrías o alteraciones de las mamas, situación que viven con especial preocupación”. Evitan usar musculosas o remeras apretadas, o bien, recurren al uso de rellenos en los corpiños, angustiadas. Algunas razones, en fin, para que el abordaje contemple apoyo psicológico a cada paso del camino.

Un mapa muy dinámico

Naturalmente, determinar con precisión qué tan profundo es el hundimiento y cómo repercute al resto del organismo requiere un mapa detallado. La evaluación, explica la citada cirujana, comienza con un examen físico minucioso “de hombros a cadera” y se apoya en una batería de estudios de última generación. Durante décadas, la herramienta estándar para medir la gravedad fue el Índice de Haller, una medición radiológica tradicional. Sin embargo, la medicina actual la ha complementado con parámetros mucho más dinámicos y tridimensionales, como el “Índice de Corrección” y el novedoso “Índice Titanic”, obtenidos mediante tomografías 3D de baja radiación o resonancias magnéticas. Estas herramientas permiten calcular con exactitud milimétrica cuánto espacio real le queda al tórax por dentro.

Otro salto en el diagnóstico actual es el estudio del corazón en movimiento. El pectus excavatum genera lo que la doctora define como un “cardio-pectus”: el esternón hundido empuja, desplaza y comprime directamente el ventrículo derecho, que es la cavidad cardíaca encargada de bombear la sangre hacia los pulmones. Para evaluar el impacto real de esta compresión, un estudio clave es el ecocardiograma de estrés, que analiza el comportamiento del corazón en acción, es decir, mientras el paciente realiza un esfuerzo físico. Sucede que, en reposo, el organismo suele compensar la falta de espacio, lo que explica por qué muchos adolescentes creen no tener síntomas. Pero cuando aumenta la demanda de oxígeno, este estudio puede revelar limitaciones que pasan inadvertidas en la vida cotidiana: fatiga precoz, falta de aire o palpitaciones que muchos chicos habían naturalizado. 

La evaluación suele completarse con estudios de función pulmonar y radiografías de toda la columna para detectar alteraciones posturales asociadas, entre otros chequeos. El objetivo no es solo medir cuánto se hunde el esternón, sino comprender de qué manera condiciona al resto del organismo, y así definir cuál es la mejor estrategia para cada paciente.

¿Siempre hay que operar?

Aunque la mayoría de las consultas se dan durante la adolescencia, el pectus excavatum también puede observarse desde los primeros meses de vida. “El tórax de un recién nacido es muy laxo, por lo que cuando llora o presenta algún problema respiratorio, el hundimiento del esternón puede hacerse mucho más evidente”, explica la doctora. Sin embargo, detectar la condición a edades tempranas no implica una intervención quirúrgica inmediata: en general, la conducta inicial consiste en observar su evolución a medida que el niño crece.

De hecho, la ventana ideal para corregir el pectus excavatum se extiende desde el comienzo de la adolescencia hasta los 18 o 20 años. En esa etapa, la pared torácica conserva suficiente flexibilidad para facilitar la corrección y permitir que el tórax continúe creciendo con su nueva forma. “No significa que los adultos no puedan operarse”, aclara. Sin embargo, con el paso de los años los huesos y cartílagos se vuelven más rígidos, lo que puede hacer más desafiante el proceso de remodelación. 

Aún así, no todos los pacientes requieren cirugía. En los casos leves, especialmente cuando se trata de niños que aún no entraron en la pubertad y no presentan síntomas, la estrategia suele ser el seguimiento periódico. Durante esa etapa, los especialistas controlan cómo evoluciona la caja torácica y acompañan el proceso con recomendaciones destinadas a mejorar la postura y la condición física general. Al respecto, la doctora Abdenur derriba un mito muy arraigado en las familias: “Muchos padres creen que mandando al chico a natación el pecho se va a levantar. El deporte es excelente para la postura y la capacidad respiratoria, pero no cura ni frena el hundimiento del esternón”, aclara. 

Para algunos pacientes, la alternativa no quirúrgica es la llamada Vacuum Bell o campana de vacío, un dispositivo desarrollado en Alemania que genera presión negativa sobre la zona hundida con el objetivo de elevar progresivamente el esternón. Su indicación, sin embargo, es muy específica. “Suele utilizarse en niños prepúberes, con tórax aún flexibles y hundimientos leves. Cuando se emplea de manera constante, ajustando la presión de manera progresiva y bajo controles estrictos —mes a mes— durante períodos prolongados, puede lograr correcciones completas en una proporción de casos cuidadosamente seleccionados”.

En otros pacientes, la campana de vacío también puede cumplir una función complementaria. “A veces la usamos para ayudar a que los chicos lleguen a la pubertad con una mejor estructura de la caja torácica, aun sabiendo que más adelante necesitarán una cirugía”, ofrece la especialista. El objetivo, en esos casos, no es evitar la intervención, sino mejorar las condiciones para obtener un resultado óptimo cuando llegue el momento de operar.

Una cirugía mínimamente invasiva y sumamente precisa

Durante décadas, el tratamiento de referencia para la patología fue la técnica de Ravitch, que exigía abrir el tórax, retirar cartílagos costales, fracturar el esternón y volver a acomodarlo: una operación extensa, con recuperaciones prolongadas. La revolución comenzó a fines de los años 80 con el cirujano estadounidense Donald Nuss, que propuso un cambio de paradigma: intervenir el tórax desde adentro, sin necesidad de reconstruir la pared torácica. Desde entonces, la cirugía siguió evolucionando, a tal punto que hoy involucra técnicas mínimamente invasivas, planificación tridimensional e implantes diseñados específicamente para cada paciente. “Hoy hablamos de Minimally Invasive Repair for Pectus Excavatum, o MIRPE, un procedimiento mínimamente invasivo que incorpora décadas de innovación tecnológica destinadas a mejorar la seguridad y los resultados”, señala la doctora. 

Abdenur explica que, actualmente, la intervención se realiza mediante videotoracoscopía, lo que permite observar en tiempo real cada maniobra. A través de pequeñas incisiones laterales, los cirujanos colocan barras de titanio por detrás del esternón para reposicionarlo gradualmente. Por supuesto, la planificación comienza mucho antes de entrar al quirófano: a partir de las imágenes obtenidas durante la evaluación preoperatoria, se diseñan implantes personalizados para la anatomía de cada paciente. Además, durante la cirugía se utiliza una grúa especial que eleva temporalmente el esternón y crea un espacio de trabajo seguro entre el hueso y el corazón, reduciendo significativamente el riesgo de complicaciones.

Dependiendo de cada caso, pueden colocarse dos o tres barras —paralelas o cruzadas— que permanecen estabilizadas mediante sistemas de fijación especialmente diseñados para evitar desplazamientos. La personalización es total: a través de las imágenes tomográficas, un software especializado recrea el tórax del paciente y las barras de titanio se pre-moldean a la medida exacta antes de entrar a quirófano, eliminando la necesidad de doblarlas a mano a contrarreloj durante la cirugía, como ocurría antaño. Este nivel de protocolización y mejora constante está alineado con los estándares del Chestwall International Group (CWIG), el foro global de especialistas en pared torácica del que el Hospital Universitario Austral forma parte activa. 

Detalles, en fin, que dan cuenta de cómo hoy la estrategia se adapta a cada anatomía: hundimientos simétricos o asimétricos, variantes complejas e incluso combinaciones de técnicas cuando la situación lo requiere. “El paciente sale del quirófano con el tórax completamente corregido”, resume la cirujana sobre los resultados. 

Dormir el dolor

El dolor postoperatorio ha sido históricamente uno de los aspectos más temidos de la cirugía de pectus excavatum. Hoy, sin embargo, se cuenta con algo llamado crioanalgesia, que consiste en aplicar frío extremo sobre los nervios intercostales responsables de transmitir el dolor. “Durante la intervención, los cirujanos utilizan una criosonda que enfría temporalmente esos nervios hasta los -70 °C, reduciendo de manera significativa las molestias de las semanas más críticas del postoperatorio. A diferencia de otras estrategias analgésicas, el efecto es transitorio: los nervios recuperan su funcionamiento normal con el paso del tiempo”, relata la doctora Abdenur. 

Para la experta, el cambio ha sido radical: “Muchos intensivistas todavía recuerdan épocas en las que los chicos podían permanecer internados hasta 15 días por el dolor. Hoy en día, en cambio, la mayoría vuelve a sus casas en 24 a 48 horas”. En muchos casos, los pacientes retoman el colegio apenas una semana después de la cirugía y recuperan rápidamente actividades cotidianas que hasta hace pocos años requerían períodos mucho más prolongados de reposo.

Después de la operación

Que el dolor haya dejado de ser un miedo no significa que el tratamiento termine al salir del quirófano. Todo lo contrario. “La recuperación no termina con la cirugía”, enfatiza la profesional. De hecho, una parte importante del resultado depende de lo que ocurre durante los meses posteriores. “Cada control, cada ejercicio y cada hábito nuevo forman parte del resultado final”, señala. 

Durante el primer mes postquirúrgico, la misión es una sola: permitir que las barras se integren a los tejidos y permanezcan completamente estables. Por eso, algunas actividades quedan en pausa: no es momento para partidos de fútbol con pelotazos inesperados, caídas en bicicleta ni recitales masivos donde los empujones formen parte del espectáculo. En paralelo, arranca un trabajo progresivo junto al equipo de kinesiología para recuperar la movilidad de los brazos, mejorar la mecánica respiratoria y, sobre todo, volver a confiar en el propio cuerpo.

El segundo mes marca una nueva etapa: se incorpora la natación y continúan los ejercicios específicos orientados a expandir la capacidad pulmonar, mejorar la postura y aliviar las contracturas musculares que pueden aparecer tras semanas durmiendo boca arriba y adaptándose a la nueva anatomía del tórax.

Recién en el tercer mes llega el regreso progresivo al deporte, pero no de cualquier manera: la consigna es fortalecer el tórax. Por eso se incorporan ejercicios de espalda, abdomen y gimnasio adaptados, destinados a consolidar una estructura torácica más fuerte y estable. “Antes queríamos chicos bien blanditos para poder moldear el tórax; ahora queremos tórax más rígidos”, resume la experta. Los únicos límites suelen quedar para las disciplinas de contacto intenso, como el rugby o algunas artes marciales. Hacia ese momento, la mayoría de los pacientes ya ha recuperado una vida prácticamente normal. 

Según la especialista, una intervención adecuadamente planificada permite lograr una corrección completa al salir del quirófano. Sin embargo, conservar ese resultado —“que el paciente siga creciendo con la estabilidad de las barras”— requiere que se cumplan las indicaciones. “Las reintervenciones por un nuevo hundimiento son poco frecuentes y, cuando ocurren, suelen estar relacionadas con no haber seguido bien la recuperación postquirúrgica”, afirma la cirujana. 

En cuanto a las barras, permanecerán durante unos tres años para consolidar la corrección. Cumplido ese período, “las retiramos mediante cirugía ambulatoria. Cuando lo hacemos un viernes, los chicos ya están el lunes de vuelta en el colegio o la facultad como si nada; de hecho, a menudo me llaman a las 24 horas para ver si pueden dejar los analgésicos”, ejemplifica. 

La importancia del trabajo en equipo

Más allá de la sofisticación técnica de los implantes o del frío extremo para congelar el dolor, la doctora Abdenur insiste en que el verdadero éxito de este tratamiento radica en un abordaje que funciona como una orquesta perfectamente sincronizada. “Esto no lo hace un cirujano solo; es el resultado de un engranaje multidisciplinario”, enfatiza.

El protocolo actual del Hospital Austral involucra a un equipo ultra-especializado donde cada eslabón es crítico: desde el servicio de imágenes de alta complejidad para los mapeos 3D y los cardiólogos infantiles entrenados específicamente en “cardio-pectus”, hasta los anestesiólogos, traumatólogos, terapistas intensivos y el equipo de kinesiología que asiste en la recuperación inmediata. El proceso incluye también un pilar fundamental de psicoprofilaxis para contener el impacto emocional y la ansiedad del adolescente y su familia antes de ingresar al quirófano, e incluso una coordinación minuciosa con el sector de compras y presupuestos para garantizar que los dispositivos personalizados estén listos a tiempo. Un esfuerzo colectivo invisible que, en apenas 48 horas, le cambia la postura, la salud y la seguridad para siempre a un adolescente.