Corazones latiendo a la par: por qué un embarazo múltiple requiere un seguimiento diferente

Dos líneas en un test, una ecografía y una sorpresa que multiplica la felicidad: en lugar de un bebé, vienen dos en camino. O, en ocasiones menos frecuentes, tres. Para la familia, la noticia suele venir acompañada de asombro, expectativas, muchas preguntas. Para el equipo médico, marca el inicio de un seguimiento distinto, más dinámico y personalizado. No se trata, después de todo, de una gestación “duplicada” o “triplicada” sino de un embarazo con características propias, que requiere controles específicos desde las primeras semanas para acompañar la evolución de cada bebé, confirmar que crecen de forma adecuada, identificar de manera temprana cualquier cambio y, de ser necesario, actuar oportunamente. 

“Los embarazos múltiples representan entre el 3 % y el 5 % de todos los nacimientos. Sin embargo, concentran la mayor parte de los partos prematuros y, en consecuencia, del seguimiento perinatal y las internaciones neonatales”, señala la doctora Juliana Moren, jefa de la Unidad de Medicina Fetal (UMF) del Hospital Universitario Austral. De allí que la institución cuente con una Clínica de Embarazo Múltiple, coordinada por la doctora Mariana Esteban, donde un equipo interdisciplinario brinda atención especializada tanto en casos de bajo riesgo como en situaciones más complejas que requieren vigilancia estrecha e intervenciones especializadas. 

“Nuestro objetivo es acompañar el desarrollo de cada bebé de manera individualizada e identificar precozmente posibles complicaciones”, cuenta la doctora Esteban, asimismo consultora de la UMF, pronta a aclarar que un embarazo múltiple no implica, por sí mismo, que vaya a haber problemas. Pero sí exige un abordaje diferente. Más cercano, más personalizado y orientado a detectar cualquier desvío en forma temprana para actuar a tiempo. Después de todo, conforme detalla, sí aumentan ciertos riesgos; por caso, “de parto prematuro, preeclampsia —o sea, presión alta del embarazo— y diabetes en casi un 20 %”. 

Donde empieza a dibujarse el mapa de los cuidados

Cuando una ecografía confirma que vienen dos bebés, el interrogante de madres y padres suele ser el mismo: “¿Son gemelos o mellizos?” En el lenguaje popular, la respuesta parece simple: llamamos mellizos a los hermanos que no son idénticos y gemelos a los que sí lo son. Esa asociación tiene, además, una correspondencia biológica: los primeros suelen originarse a partir de dos óvulos distintos, mientras que los segundos provienen de un único óvulo fecundado que, durante los primeros días de desarrollo, se divide en dos. Sin embargo, no es la forma en que la ciencia los denomina. 

“Médicamente, en ambos casos hablamos de embarazos gemelares”, aclara la doctora Moren, y menciona qué distinción sí definirá la ruta de seguimiento: cuántas placentas (órgano que aporta oxígeno y nutrientes a los bebés) y cuántas bolsas amnióticas (espacio lleno de líquido donde cada uno crece protegido) se observan. Esa combinación —que las especialistas llaman corionicidad y amnionicidad— es clave.

Si cada bebé tiene su propia placenta, se trata de un embarazo bicorial; cuando ambos dependen de una única placenta, es monocorial. A su vez, cada uno puede desarrollarse en su propia bolsa —la situación más frecuente— o, en los casos más excepcionales, compartir también ese espacio, condición que aumenta la complejidad. “Necesitamos hacer este diagnóstico idealmente entre las semanas 10 y 12”, afirma la doctora Esteban: “Esa información define desde el comienzo el esquema de controles”. 

En los monocoriales, por ejemplo, las ecografías con Doppler se realizan quincenalmente desde la semana 16 para controlar el crecimiento de ambos bebés, el líquido amniótico, la circulación fetal y el riesgo de parto prematuro. En los bicoriales, en cambio, el seguimiento suele ser mensual desde la semana 20, con controles del crecimiento; siempre adaptándose a la evolución de cada embarazo, según las profesionales.  

Leer cada embarazo

La meta de los controles es saber, paso a paso, si los bebés están recibiendo suficiente sangre y oxígeno, si ambos evolucionan al mismo ritmo, si existe alguna circunstancia que obligue a modificar la estrategia de cuidado, entre otras aristas. Para tener una visión completa, la medicina hoy combina ecografías de alta resolución con estudios Doppler y, en ocasiones, otras herramientas de mayor complejidad; por ejemplo, la neurosonografía avanzada, la ecocardiografía o la resonancia magnética fetales. 

En el caso puntual de la ecografía, “es mucho más que una fotografía del bebé”, en palabras de la doctora Esteban: “Nos permite estudiar su anatomía, controlar el crecimiento, evaluar el bienestar fetal y analizar la placenta, el líquido amniótico y la circulación”. En un embarazo múltiple, añade, “debemos observar a cada bebé por separado y, al mismo tiempo, entender cómo interactúan entre sí y con la placenta”. 

Este enfoque integral ha transformado el abordaje durante las últimas décadas. Muchas de las complicaciones que antes se descubrían cuando ya estaban avanzadas hoy pueden reconocerse en estadios muy tempranos, cuando todavía no producen síntomas ni cambios en el crecimiento de los pequeños. “Esto abre la posibilidad de intensificar la vigilancia, indicar tratamientos específicos o planificar el nacimiento en el momento más conveniente”.

Una potencial complicación a la que se está especialmente atento: el síndrome de transfusión feto-fetal, que afecta aproximadamente al 10-15 % de los embarazos monocoriales. A través de conexiones vasculares placentarias, uno de los bebés —conocido como donante— transfiere parte de su sangre al otro, denominado receptor. Como consecuencia, el primero puede presentar restricción del crecimiento y una marcada disminución del líquido amniótico, mientras que el segundo recibe un exceso de volumen que sobrecarga su sistema cardiovascular y suele acompañarse de un aumento del líquido amniótico.

Otra complicación característica es la restricción selectiva del crecimiento fetal, también presente en alrededor del 10 al 15 % de estos embarazos. En este caso, uno de los bebés deja de crecer al ritmo esperado y comienza a desarrollarse una diferencia significativa de tamaño respecto de su hermano. A ellas se suma la secuencia anemia-policitemia (TAPS), una condición menos frecuente —aparece en alrededor del 3 al 5 % de los embarazos monocoriales— en la que pequeños vasos placentarios generan un intercambio desequilibrado de sangre: uno de los fetos desarrolla anemia, mientras el otro presenta un exceso de glóbulos rojos.

El valor de anticiparse

Detectar una alteración antes de que produzca consecuencias es, muchas veces, la diferencia entre limitarse a observar la evolución del embarazo o poder modificar su curso. Ese cambio de paradigma explica buena parte de los avances que experimentó la medicina de precisión en los últimos años. “El diagnóstico precoz también nos permite ofrecer tratamientos intrauterinos en situaciones seleccionadas”, revela la doctora Mariana Esteban. “Gracias a ello disminuyeron las complicaciones graves y mejoró significativamente la supervivencia de los bebés”.

Uno de los ejemplos más representativos es el citado síndrome de transfusión feto-fetal. Cuando reúne determinados criterios, puede tratarse mediante cirugía fetal láser, un procedimiento mínimamente invasivo que interrumpe las conexiones vasculares responsables del intercambio anómalo de sangre entre ambos fetos. “Este tratamiento cambió radicalmente el pronóstico de muchas familias”, sostiene la profesional. 

Sin embargo, la especialista precisa que la mayoría de las intervenciones no implican necesariamente una cirugía: en muchos casos, el mayor beneficio consiste en intensificar el monitoreo, indicar otras formas de tratamiento o decidir cuál es el momento más seguro para finalizar la gestación. “Muchas veces intervenir significa, justamente, saber esperar o decidir actuar en el momento justo”, dice la experta. 

Cada semana cuenta

En los embarazos múltiples, resulta esencial prolongar la gestación todo lo posible sin poner en riesgo a la madre ni a los bebés. Ese delicado equilibrio atraviesa buena parte de las decisiones que toma el equipo médico, porque la prematurez sigue siendo la principal causa de internación y de complicaciones neonatales. En ese sentido, es vital un estudio: la cervicometría; es decir, la ecografía que mide la longitud del cuello uterino. Habitualmente se lleva a cabo alrededor de la semana 20 y se repite de manera periódica hasta la semana 32 para identificar a las mujeres con mayor riesgo de parto prematuro.

“Si detectamos que el cuello empieza a acortarse antes de tiempo, podemos actuar con distintas estrategias, como indicar progesterona e intensificar los controles”, ofrece la doctora Esteban. Recuerda, sin más, el caso de una paciente derivada al Hospital Universitario Austral con un embarazo gemelar de apenas 18 semanas y un cuello uterino marcadamente acortado. “Si no hubiéramos actuado en ese momento, esos bebés no habrían llegado a una edad gestacional compatible con la sobrevida”, señala. “Cada semana que logramos prolongar la gestación representa una diferencia muy importante para la maduración de los bebés”, destaca la coordinadora de la Clínica de Embarazo Múltiple. 

Nacer en el momento indicado

Durante mucho tiempo se creyó que, si todo marchaba bien, lo ideal era esperar hasta que el trabajo de parto comenzara espontáneamente. Hoy la evidencia muestra que, en los embarazos múltiples, prolongar la gestación más allá de cierto punto puede ser tan riesgoso como un nacimiento demasiado temprano. En otras palabras, elegir cuándo nacer también forma parte del tratamiento.

En efecto, a diferencia de lo que ocurre en una gestación única, los embarazos múltiples rara vez se dejan evolucionar espontáneamente hasta las 40 semanas. Idealmente, los bicoriales —aquellos en los que cada bebé tiene su propia placenta— suelen finalizar alrededor de las 37 semanas. El parto de los monocoriales, por su parte, habitualmente sucede entre las semanas 35 y 36. Este conocimiento, fruto de décadas de investigación, cambió de manera significativa el pronóstico. “Esperar más no siempre significa esperar mejor”, sintetiza la doctora Moren.

El mito del reposo absoluto: un viejo consejo sin sustento

Por supuesto, a la par que se monitorea a los bebés, la mamá recibe una vigilancia estrecha. Al haber una mayor cantidad de tejido placentario, aumenta la producción de hormonas y, con ella, la probabilidad de desarrollar algunos síntomas y complicaciones. Entre los ejemplos más habituales, la mentada preeclampsia, la diabetes gestacional, la hiperemesis gravídica (náuseas y vómitos intensos que pueden dificultar la alimentación e hidratación) y la colestasis (un trastorno hepático que puede causar picazón intensa), sin olvidar el ya citado parto prematuro.   

Sin embargo, una de las recomendaciones populares más arraigadas —el famoso reposo— no tiene sustento científico, subrayan las profesionales. “Existe el mito de que guardar cama disminuye el riesgo de parto prematuro, pero la evidencia muestra que no solo no ofrece beneficios, sino que incluso puede aumentar la posibilidad de trombosis y otras complicaciones”, explica la jefa de la Unidad de Medicina Fetal. 

La idea, en todo caso, es adaptar la actividad cotidiana a la evolución de cada gestación: reducir las exigencias físicas de ser necesario, controlar el estrés y reconocer los límites que va marcando el propio cuerpo, pero —en términos generales— llevar una vida normal. “No existe un protocolo universal. Cada caso es distinto, al igual que las sugerencias médicas”, resume la especialista.

Dos, tres, más…

En diálogo con VIDA, la doctora Esteban explica que el fenómeno de los embarazos múltiples ha tenido un crecimiento sostenido durante las últimas dos décadas. ¿Por qué motivo? “Por un lado, por la postergación de la maternidad: con el aumento de la edad materna crece la probabilidad de ovulaciones múltiples. Por el otro, por la expansión de las técnicas de reproducción asistida”. 

Muchas personas recordarán aún aquellas viejas noticias en telediarios y periódicos sobre cuatrillizos, quintillizos o incluso sextillizos, que hoy ya no se leen en portales ni escuchan en la radio. “Si bien por vía natural y espontánea pueden producirse embarazos triples en casos poco frecuentes, hoy vemos casi exclusivamente gemelares. Los de alto orden —cuatro o más fetos— prácticamente desaparecieron porque cambiaron las regulaciones de las técnicas de reproducción asistida: en el pasado se transferían muchos embriones buscando el éxito del tratamiento a cualquier costo, pero exponer a una madre y a sus hijos a semejante riesgo es clínicamente inaceptable”. Si bien el Hospital Universitario Austral no realiza tratamientos de fertilización asistida, sí recibe numerosas derivaciones de embarazadas por esta vía. 

Para muchas familias, recibir la noticia de que vienen dos bebés también significa preguntarse si todo saldrá bien. Las especialistas prefieren responder desde la evidencia: nunca antes se entendieron tan bien los embarazos múltiples ni existieron tantas herramientas para acompañarlos. “Hoy podemos identificar tempranamente las situaciones de riesgo y actuar cuando es necesario”, recuerda la doctora Esteban. Por eso, aunque cada embarazo presenta sus propios desafíos, la enorme mayoría evoluciona favorablemente y puede atravesarse con la tranquilidad de contar con un seguimiento especialmente diseñado para cuidar, desde el comienzo, a la madre y a cada uno de sus bebés.