Formularios: Débito Automático | Cobertura de Medicamentos | Integración
Modelo Contrato de Adhesión
Formularios de Débito Automático
Para realizar cambio de modalidad de pago por favor contactarse al 0230 438 9993 Opción 2.
Formularios de Cobertura de Medicamentos
- Formulario de solicitud de Medicamentos Crónicos – Res. 310/04 (debe ser completado por su médico)
- Formulario Diabetes Mellitus – Res. 948/19 (debe ser completado por su médico)
- Formulario HIV/SIDA – Res. 123/2021 (debe ser completado por su médico)
Formularios de Integración
Res. 1731/2021 (debe ser completado por su médico)
- 1 – Instructivo – Programa de Discapacidad
- 2 – Check List Documentación Programa de Discapacidad
- F 001 – Cronograma de Actividades
- F 002 – Nota Informando Período Vacacional
- F 003 – Conformidad Prestación
- F 004 – Consentimiento Bilateral
- F 005 – Consentimiento de Transporte
- F 006 – Presupuesto Prestaciones de Apoyo
- F 007 – Integr. Escolar – Maestra de Apoyo
- F 008 – Presupuesto Instituciones de Rehabilitación
- F 009 – Presupuesto Institución Educativa
- F 010 – Presupuesto Estimulación Temprana
- F 011 – Presupuesto Instituc – Rehab H de Día
- F 012 – Presupuesto Transporte
- F 013 – Informe Evaluativo
- F 014 – Modelo de Plan de Abordaje Individual
- F 015 – FIM – Medida de Independencia Funcional
- F 016 – Justificación Médica Adicional por Dependencia
- F 017 – Nota del Transportista por Dependencia
- F 018 – Solicitud de Cambio de Prestador
- F 019 – Informe Evolutivo
- F 020 – Declaración Jurada de Datos Afiliatorios
- F 021 – Formulario-de-Datos-del-Prestador
