Check List previo a su cirugía / internación

Importante antes de completar el formulario:

Los Consentimientos Informados los encontrará en su Carpeta de Evaluación Preoperatoria.

Las «Normas de Internación» puede descargarlas desde aquí (link).

Derechos y Deberes Link

Nombre y Apellido del paciente*
Nombre Apellidos
DNI del paciente*
Número de Historia Clínica del paciente
Teléfono de contacto
Por favor indique si cumple con los siguientes requisitos para presentarse el día de la internación
Seleccionar lo que corresponda*
- DNI (original y fotocopia)
- Credencial médica (original y fotocopia)
- Si es pediátrico: partida nacimiento (original y fotocopia)
- Consentimiento Informado para Cirugía Programada con Internación firmado por el médico
- Consentimiento Informado Internación de pacientes en el marco de COVID-19 firmado por el médico
- Evaluación prequirúrgica firmada por los especialistas que correspondan acorde a su cirugía
- Estoy informado de las "Normas de internación"
- Estoy informado de los "Derechos y Deberes del paciente"
Si quiere dejar un comentario, puede hacerlo aquí

Ante cualquier duda, contactarse con el Departamento de Internación al 0230 4482149.
En caso de ser necesario, nos pondremos en contacto con usted.

Por favor indique si cumple con los siguientes requisitos para presentarse el día de la internación