En el marco del Día Mundial del Cáncer de Próstata, compartimos una columna escrita por el Prof. Dr. José J. Rozanec, jefe de Urología y Dr. Juan P. Sade, oncólogo Clínico del Hospital Universitario Austral.
El cáncer de próstata afecta únicamente a la población masculina, dado que la próstata es una glándula que poseen solamente los varones. Es a su vez la enfermedad oncológica más frecuente en el hombre. Según las estimaciones realizadas por el Observatorio Global del Cáncer (Globocan), de la Agencia Internacional de Investigación sobre Cáncer (IARC, por sus siglas en inglés), a partir de los datos producidos por registros de cáncer de base poblacional de nuestro país, en el año 2020 en la Argentina se han detectado 11.686 casos, que representaron el 18,7 % de todos los tumores malignos en este grupo, con una tasa estandarizada por edad de 42 casos por cada 100.000 varones.
Si bien la mayoría de los diagnósticos de cáncer de próstata se realiza luego de los 60 años, las posibilidades estadísticas de padecerlo aumentan luego de los 50 años, edad a partir de la cual se recomienda comenzar con los controles urológicos de rutina. Si hubiera antecedentes familiares de la enfermedad, el cáncer de próstata puede aparecer a edades más tempranas, por lo que se recomienda comenzar con los testeos a partir de los 40 años.
¿Qué es el cáncer de próstata?
La próstata se encuentra anatómicamente por debajo de la vejiga y tiene el tamaño de una nuez. A través de ella pasa la orina durante la micción y su función primaria es producir parte del líquido seminal. Su desarrollo y trofismo es dependiente de una hormona masculina llamada “testosterona”, hecho de mucha relevancia, ya que su manipulación es de fundamental importancia en el tratamiento del cáncer de próstata en determinados estadios.
Con la edad, es común que la próstata crezca de tamaño, produciendo con cierta frecuencia trastornos miccionales. La mayoría de las veces estos trastornos se deben a un crecimiento benigno de la próstata, que se da generalmente a partir de los 40 años, llamado “hipertrofia prostática benigna” o “HPB”. También son relativamente frecuentes, a edades tempranas, los problemas inflamatorios prostáticos llamados “prostatitis”. Se trata de situaciones clínicas generalmente sintomáticas y que llevan al paciente a la consulta médica. Estas deben tener un correcto diagnóstico y existe una amplia gama de tratamientos disponibles que se realizarán de acuerdo con lo que el especialista en Urología determine en cada caso.
Menos frecuente es que las células prostáticas comiencen a crecer sin control (cáncer de próstata). Al principio este crecimiento se da dentro de los límites de la glándula prostática, pero muchas veces silenciosamente y en forma progresiva se extiende más allá de los límites propios de la glándula, comprometiendo los órganos vecinos, los ganglios linfáticos de la zona u otros órganos a distancia (metástasis). A diferencia de la HPB o la prostatitis, el cáncer de próstata, al menos en sus estadios iniciales, casi no da síntomas. Esta es la razón por la cual se sugiere realizar los controles clínicos pertinentes a todos los varones en edad de riesgo y no solamente a aquellos que presenten algún tipo de síntoma.
“Movember”: el mes de la concientización
Desde hace años existen muchas campañas con la finalidad de concientizar a la población masculina a que se realice un chequeo prostático, más allá de presentar síntomas o no. En muchos países y también en la Argentina, se han organizado las llamadas “Semana de la Próstata”, donde se invitaba a la población masculina a realizarse un chequeo prostático de forma totalmente gratuita. En el año 2003, en Melbourne, Australia, se inició un movimiento que luego se extendió por todo el mundo, llamado “Movember”, nombre que surge de la contracción de dos palabras en inglés, “moustache y november” (bigote y noviembre) dedicado, en el inicio, a la recolección de fondos para la lucha contra el cáncer de próstata. Luego se extendió el movimiento al apoyo de fundaciones no solo en la lucha contra el cáncer de próstata, sino también del cáncer de testículo y a la salud mental masculina. Las campañas de concientización de la población masculina durante el mes de noviembre acerca de la detección precoz del cáncer de próstata son parte de las consignas de este movimiento.
La importancia de la detección temprana
Desde hace muchos años existe un análisis de sangre llamado PSA (por sus siglas en inglés Prostatic Specific Antigen) que, junto con el examen digital rectal de la próstata, sirven para la detección precoz de este tipo de cáncer. Si bien el PSA es un marcador tumoral no específico, (ya que puede estar aumentado en otras patologías como la HPB y las prostatitis, luego del ejercicio o traumas, por una infección urinaria o simplemente por la edad), su utilidad en la detección del cáncer es muy importante.
Hay tumores que se detectan solamente por la anormalidad de este marcador, teniendo el paciente todos los otros exámenes normales, incluido el examen digital rectal de la próstata, aunque también puede darse la situación en la que el valor del PSA sea totalmente normal para las características del paciente y solamente por el examen digital rectal se detecta el tumor. Podemos decir que ambas pruebas se complementan. Ha sido demostrado que el uso del dosaje de PSA disminuye francamente el número de pacientes que en el momento del diagnóstico ya presentan una enfermedad diseminada (metástasis) y se redujo la mortalidad específica por cáncer. Se sugiere a todo varón mayor de 50 años realizar anualmente estos exámenes y, si tuviera algún antecedente familiar, lo conveniente es comenzar a partir de los 40 años, tal cual lo sugieren la Sociedad Argentina de Urología y otras sociedades científicas internacionales.
De acuerdo con esta evaluación primaria, es fundamental que el especialista en urología interviniente determine si el paciente tiene sospechas de cáncer de próstata. En el caso de no tener sospechas, se toman en cuenta las características clínicas del paciente, sus antecedentes personales y factores de riesgo y el médico especialista elabora un plan de seguimiento personalizado para el paciente. Si existiera algún grado de sospecha de la existencia de un cáncer de próstata, el urólogo determinará la conveniencia de ir directamente a una biopsia prostática o asesorarse previamente con una Resonancia Magnética Nuclear (RMN), recurso diagnóstico que da información muy precisa. En determinadas ocasiones, la RMN puede evitar la biopsia de próstata y en otras puede reforzar su indicación e inclusive dar información para que la misma pueda realizarse de forma más precisa y efectiva.
¿Cómo llegar al diagnóstico correcto?
Ante la sospecha firme de la existencia del tumor, en todos los casos se requiere de una confirmación histopatológica, la cual se realiza en el tejido obtenido a través de una biopsia prostática. La toma del material se efectúa con una aguja diseñada para tal fin, en la mayoría de los casos guiada por ultrasonido y en otros a través de la fusión de imágenes de resonancia magnética y ultrasonido, para maximizar la precisión y la efectividad en la detección tumoral en lesiones sospechosas de malignidad en la próstata. El material obtenido es estudiado por especialistas en Anatomía Patológica, quienes luego de procesar las muestras y examinarlas minuciosamente bajo el microscopio, y muchas veces auxiliado con técnicas de inmunohistoquímica, determinan la existencia o no del tumor, el tipo de tumor, su extensión en las muestras y su agresividad histopatológica. Existen normas internacionales que sugieren todos los datos que deben figurar en un informe anatomopatológico completo en el diagnóstico de esta enfermedad.
Una vez realizado el diagnóstico, se procede a los estudios de extensión de la enfermedad o estadificación del tumor. La rutina incluye una Tomografía Computada y un Centellograma óseo corporal total, mientras que el uso de la Resonancia Magnética queda reservado para casos seleccionados. Todos estos estudios son fundamentales al momento de tomar una determinación de qué hacer con el tumor diagnosticado.
Personalizar la medicina
Hay tumores que no requieren un tratamiento inmediato y quizás nunca lo necesiten, pero requieren de una caracterización y seguimiento muy estrictos. Otros tumores necesitan de más de una modalidad terapéutica, pudiendo llegar a combinar tanto la cirugía como la radioterapia y la hormonoterapia u otros tratamientos.
No sólo las características tumorales cuentan: las condiciones clínicas del paciente, sus comorbilidades y su expectativa de vida, son fundamentales al momento de tomar la decisión de cómo tratar al paciente enfermo. Existen nomogramas validados de uso internacional, donde podemos relacionar todos estos datos y tener una perspectiva clara para determinar qué es lo mejor y más conveniente que se le puede ofrecer al paciente. Se trata de “personalizar la medicina”, ofreciendo la mejor alternativa de manera personalizada.
Respecto de los tratamientos disponibles, en los últimos años se ha enfatizado en disminuir los efectos colaterales no deseados que cada tratamiento pueda tener en forma implícita. Es así como la cirugía oncológica convencional ha dado lugar a la cirugía oncológica mínimamente invasiva, laparoscópica pura o asistida por robot. Las ventajas de estas técnicas son múltiples: la precisión en la cirugía, la disminución de los requerimientos de transfusión y de analgésicos postoperatorios y la rápida recuperación de los pacientes, requiriendo de internaciones más cortas. Sin embargo, la evaluación de todos los índices de calidad de estas cirugías demuestran que más allá de la tecnología, las mismas se encuentran subyugadas a la experiencia del urólogo cirujano. Los mejores resultados se registran con urólogos experimentados y habituados a estas complejas cirugías uro-oncológicas, en centros de alta complejidad y alto volumen quirúrgico. Esto significa que también el equipo médico que interviene en todos los cuidados perioperatorios contribuye al éxito de la cirugía.
Los avances tecnológicos a favor del paciente
Así como la cirugía se ha ido perfeccionando, también los avances en la tecnología que se utiliza para la radioterapia han sido muy importantes. Tanto en la utilización de implantes de semillas radiactivas (braquiterapia) como en la radioterapia externa, la precisión y las dosis logradas han mejorado mucho la efectividad de los tratamientos y a su vez han disminuido los efectos colaterales no deseados. Se han creado estrategias de tratamiento que combinan la radioterapia con la hormonoterapia, lo cual en determinadas circunstancias puede optimizar el tratamiento obteniendo mejores resultados. Todo esto ha sido testeado en estudios de diseño prospectivos y randomizados, que nos garantizan los mejores niveles de evidencia clínica para su recomendación.
El cáncer de próstata es en la gran mayoría de los casos un tumor que necesita para su subsistencia de una hormona, la “testosterona” u hormona masculina. Desde hace muchos años se utiliza esta característica distintiva de este tumor para su tratamiento. La eliminación de esta hormona (castración) desde hace tiempo ha sido realizada exclusivamente en forma quirúrgica y fue probablemente el primer tratamiento efectivo utilizado para combatir el cáncer de próstata. Con el transcurrir de los años, se han desarrollado medicamentos que en la actualidad son inyecciones de depósito y tienen la capacidad de llevar a la testosterona a niveles de castración (con un efecto similar a la castración quirúrgica) y otras drogas de uso oral que complementan a las anteriores, llamadas antiandrógenos. El estudio de la biología tumoral nos ha dado conocimientos para el desarrollo de fármacos que tienen hoy en día excelentes resultados y que cambiaron totalmente las expectativas de sobrevida y la calidad de vida en los pacientes.
Hablemos de cáncer metastásico
Cuando el tumor no se cura, a pesar de los tratamientos radicales sobre la próstata o cuando el paciente inicia ya con una metástasis, las opciones terapéuticas son múltiples, pero la base de todo tratamiento en estas circunstancias es la supresión androgénica. Es infrecuente, aunque posible, que la enfermedad comience ya con metástasis en el momento del diagnóstico, siempre y cuando el paciente realice los chequeos rutinarios para la detección precoz del cáncer de próstata. El porcentaje de pacientes que inician con el tumor ya avanzado se encuentra en estrecha relación con la falta de controles por parte de la población. De todas maneras, aun haciendo los chequeos correctamente, hay un porcentaje de pacientes de alrededor del 5 % que portan tumores biológicamente agresivos y ya presentan metástasis cuando son diagnosticados.
El cáncer de próstata metastásico es una de las enfermedades oncológicas donde más avances ha habido en las últimas dos décadas. A pesar de ser una enfermedad que no se puede curar, el objetivo es cronificarla, para prolongar la vida del paciente, manteniendo su calidad de vida. En la actualidad, estos objetivos son alcanzables. La base del tratamiento es la supresión de la testosterona. Sobre este tratamiento se agregan nuevas terapias, en general por vía oral y ambulatoria. Inicialmente las terapias que se agregan son bloqueantes hormonales más potentes, de nueva generación, desarrollados en los últimos años, para luego dar lugar al uso de quimioterapia cuando el tumor se torna más agresivo y produce síntomas como el dolor. Otra alternativa es la utilización de radiofármacos, que demuestran no solamente calmar el dolor, sino aumentar la sobrevida de estos pacientes.
Importancia del cuidado holístico
Debido a que estos pacientes pueden vivir muchos años aún ante estas circunstancias adversas, es fundamental su atención integral. El cuidado holístico incluye todos los aspectos: atender su salud ósea, cardiovascular, mental y global. Esto conlleva la necesidad de un equipo multidisciplinario de especialistas y unidades especializadas en el manejo de esta patología. Los tratamientos que utilizamos prolongan la vida y mejoran su calidad, pero no están exentos de efectos adversos. Dentro de los más frecuentes podemos nombrar el aumento del riesgo de complicaciones cardiovasculares. como el infarto cardíaco o ACV (Accidente Cerebro Vascular), la pérdida de masa ósea llegando a la osteopenia y en algunos casos a la osteoporosis. Estas consecuencias adversas son prevenibles o tratables por profesionales idóneos que conocen las posibles complicaciones generadas por los propios medicamentos que están administrando y cuál es la forma de prevenirlas.
Otra revolución reciente en cáncer de próstata en particular y en toda la patología oncológica en general es el advenimiento del asesoramiento genético. ¿Qué significa esto? En la última década hemos sido más conscientes de que un número significativo de tumores prostáticos tienen una carga hereditaria y los tumores avanzados tienen mutaciones específicas que pueden ser explotadas terapéuticamente. Esto ha llevado a la creación de unidades de asesoramiento genético, cada vez de mayor importancia para los pacientes. Algunos testeos genéticos se realizan en sangre y otros en el tejido tumoral. La información obtenida puede abrir puertas terapéuticas con drogas que tienen una efectividad bien establecida, pero también se utiliza para establecer riesgos hereditarios, asesorando no solamente al paciente sino también a sus descendientes, acerca de la necesidad o no de la intensificación de los chequeos preventivos. El avance tecnológico en esta área es impresionante y permite, cada vez más, entender en detalle los tumores. Hay que comprender que cada paciente es único y por lo tanto su tumor también lo es. Esto se conoce como medicina de precisión, donde tratamos de personalizar el tratamiento acorde a cada paciente.
Es importante interrogar a los pacientes sobre su historia familiar de cáncer, para sospechar la posibilidad de una mutación genética heredable en su familia y solicitar el testeo genético pertinente. Ante la escasez de asesores genéticos, somos muchas veces los urólogos y los oncólogos los que desarrollamos esta actividad. Por esta razón, se requiere de un entrenamiento especial y un asesoramiento especializado por parte de los profesionales.
El campo del diagnóstico por imágenes también ha avanzado significativamente en el cáncer de próstata, lo que nos permite detectar tumores de apenas unos milímetros y medir su actividad metabólica. Esto es posible gracias a la utilización del PET o la Tomografía por Emisión de Positrones, por sus siglas en inglés. Cabe aclarar que, como toda buena herramienta, si se utiliza de manera incorrecta puede ser un arma, por lo tanto, la generación de evidencia para su correcta utilización y la experiencia con el mismo son claves para sacarle el máximo provecho. En nuestro país disponemos de muchas unidades de diagnóstico por imágenes modernas, como PET y Resonancia, aunque en general hay un abuso en la utilización de las mismas. En línea con lo mencionado previamente, el médico especialista en diagnóstico por imágenes es hoy parte fundamental del equipo y su aporte, como el de cada uno de los miembros, debe ser balanceado y adaptado a la situación clínica de cada paciente.
Estudios clínicos: nuevas drogas
Como se desprende de todo lo antedicho, los urólogos y los oncólogos que deseen atender esta patología necesitan un entrenamiento especial, con realización de distintos cursos y maestrías, participación en comités multidisciplinarios y experiencia adquirida a través de la atención en unidades especializadas. Tanto la Asociación Argentina de Oncología Clínica como la Sociedad Argentina de Urología proveen estas herramientas para los interesados.
Argentina es un país donde hay también una importante oferta de estudios clínicos que testean nuevas drogas. Muchas de estas drogas y procedimientos son luego aprobadas y brindan el beneficio de prolongar la vida de nuestros pacientes. También ofrecen oportunidades de mayor curación. Está demostrado que los pacientes que participan en estudios clínicos tienen mejores chances de vivir más y mejor y por ese motivo los alentamos constantemente para que conozcan estos estudios y adhieran a los mismos.
Todos los avances y la complejidad desarrollada desde las múltiples variables que existen, partiendo del diagnóstico del cáncer de próstata hasta su tratamiento y seguimiento, han hecho que varias especialidades deban trabajar en conjunto para planificar la mejor estrategia de tratamiento de los pacientes. Es así como especialistas en urología, oncólogos clínicos, especialistas en diagnóstico por imágenes, anatomía patológica, radioterapeutas y asesores genéticos forman un equipo de trabajo donde la presentación de estos pacientes se realiza de forma rutinaria, en espacios como ateneos multidisciplinarios en los cuales se establece un plan estratégico y se toman decisiones en conjunto.
Un consejo, mejores resultados
Un consejo para quien sea diagnosticado de cáncer de próstata en cualquier estadio, es que busque unidades especializadas con distintos profesionales abocados fundamentalmente a la atención de esta enfermedad que es tan frecuente. Esto redundará en mejores resultados para el paciente y también en una mayor contención y acompañamiento para él y su familia. El cáncer de próstata es la enfermedad oncológica más frecuente en el hombre, muchas veces se cura y siempre se trata.
