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La tos no es una enfermedad en sí misma, pero es el síntoma principal en muchas enfermedades respiratorias y no respiratorias (tos especifica). La tos crónica es una de las causas más frecuentes de consulta y consumo de fármacos en pediatría. Se estima que un 5 % a un 10 % de la población pediátrica padece de tos crónica.

Generalidades, definición y clasificación

El acto de toser es un reflejo de defensa que tiene como finalidad la eliminación de moco y de otras partículas extrañas de la vía aérea (sangre, liquido etc.) por estimulación de receptores ubicados desde la faringe hasta los bronquiolos terminales que se activan ante estímulos mecánicos o irritantes.

También puede originarse por causas extrapulmonares, por ejemplo, a nivel central como la tos psicógena, a nivel extrapulmonar, por irritación de la pleura, el diafragma o el pericardio, también por la estimulación del nervio de Arnold (rama del nervio vago) por cera o algún cuerpo extraño en el conducto auditivo externo. Cuando no es posible identificar una causa, se la asume como tos inespecífica y generalmente es de resolución espontanea.

El reflejo de La tos consiste en una espiración violenta que para lograrse requiere de 3 fases:

  1. Inspiración profunda.
  2. Cierre de la glotis, relajación del diafragma y contracción de los músculos espiratorios.
  3. Apertura súbita de la glotis.

En general, suele formar parte de cuadros agudos, generalmente virales y autolimitados como rinitis, faringitis, laringitis, bronquitis, traqueítis, neumonías y neumonitis, y que suele remitir con o sin tratamiento en 1 a 3 semanas. Las dificultades en el diagnóstico y en su tratamiento suelen ocurrir cuando esta se torna en persistente o crónica, o también, cuando es recurrente con una frecuencia tal que interfiere en la escolaridad, la alimentación, el descanso o en la vida social del niño.

Se suele considerar como normal, o esperable, que un niño en edad preescolar pueda padecer entre 6 a 10 infecciones virales anuales que puedan comprometer vías aéreas superiores o inferiores, sin que uno sospeche de otra patología o condición de base más que su edad, esto es debido a la caída de inmunoglobulinas de origen materno que ocurre en los primeros meses de la vida, y el periodo de “susceptibilidad” suele persistir hasta los 4-6 años cuando el niño consigue formar anticuerpos contra las virosis más comunes.  El número de infecciones virales aumenta aún más cuando al niño se lo escolariza a temprana edad (jardines maternales), o cuando tienen varios hermanos, especialmente en los meses de otoño e invierno, a veces suelen ser tan frecuentes que pueden parecer un proceso que se prolonga indefinidamente lo que provoca mucha ansiedad en las familias.

Por lo anterior expuesto se pueden definir 4 tipos de “cuadros clínicos” cuya diferencia es sólo cronológica ya que habitualmente suelen compartir el mismo origen [4,5]:

  • Tos aguda: dura de 1 a 3 semanas.
  • Tos persistente o subaguda: típica de los procesos agudos de lenta recuperación (de 3 a 8 semanas.
  • Tos crónica: aquella en la cual la tos persiste por más de 8 semanas.
  • Tos recurrente: en la cual la tos reaparece con una frecuencia superior a la habitual (cada 7 a 30 días).

Tos crónica

La tos crónica puede ser el síntoma inicial, el único signo de enfermedad, o el indicio de una patología subyacente que la predispone, por eso siempre se debe ser meticuloso en el interrogatorio durante la entrevista y siempre debe estudiarse la causa para llegar a un diagnóstico adecuado que permita instaurar el tratamiento correcto y no limitarse solo al tratamiento sintomático sin antes conocer el mecanismo o enfermedad que la origina.

Etiología

Múltiples factores pueden provocar el reflejo de la tos, los más relevantes suelen ser la hiperreactividad bronquial, las infecciones, las alergias, las patologías de la vía aérea superior, en ocasiones pueden coexistir varios mecanismos lo que lleva a diagnósticos más dificultosos.

Las causas en los niños difieren de las de los adultos, en los últimos el goteo posnasal, el reflujo gastroesofágico (RGE) y el asma son las principales causas de tos crónica y representan en conjunto el 86% del total. En pediatría la etiología puede variar según edad. En lactantes y preescolares las causas de tos crónica son diferentes de las de los escolares y adolescentes que presentan un espectro más parecido al de los adultos (tabla 1).

La presencia durante el primer año de vida pensar en anomalías congénitas, las infecciones virales causantes de bronquiolitis, RGE o la Fibrosis Quística (FQ). En los preescolares se agregan las patologías de la vía aérea superior (rinosinusitis, adenoidítis, etc.) exposición al humo del cigarrillo (tabaquismo pasivo).

La tos ocasionada por la aspiración de un cuerpo extraño puede, en ocasiones, retrasar su comienzo y revestir la calidad de crónica. La bronquitis bacteriana prolongada es muy frecuente y se caracteriza por tos crónica productiva y generalmente resuelve con el uso de antibióticos por 14 días.

En el niño escolar y el adolescente, la rinosinusitis con descarga posnasal es la causa principal de tos. La tos psicógena que característicamente desaparece durante el sueño adquiere también relevancia en este rango etario.

Por lo general, una única causa suele ser responsable de la tos crónica, pero en algunos casos en diferentes estudios se han encontrado hasta 3 causas simultaneas.  Por tal motivo es sumamente importante una evaluación integral para poder implementar el o los tratamientos más adecuados para el paciente.

Diagnóstico

El diagnostico se basa en el interrogatorio, el examen físico y los exámenes complementarios

El interrogatorio y el examen físico deben ser completos y exhaustivos. Es fundamental en la entrevista el poder detectar y caracterizar el tiempo de comienzo y la evolución, el tipo de tos, el ritmo horario, los factores agravantes y desencadenantes, la producción y calidad del esputo, y los síntomas asociados. La presencia de signos y síntomas orientadores de causas específicas de tos y la evaluación del crecimiento y desarrollo del niño deben valorarse mediante un examen físico completo. Debe considerarse la historia neonatal, la forma de alimentarse, el hábito de llevar objetos a la boca y los antecedentes personales y familiares de alergia. El pediatra debe revisar las vacunaciones realizadas, la presencia de irritantes y alérgenos hogareños y las medicaciones prescriptas por otros profesionales. (IECA). [6-8]

La tos asociada con expectoración purulenta, sobre todo matinal sugiere bronquiectasias, enfermedad supurativa pulmonar o fibrosis quística. La asociación con diarrea crónica, retraso del crecimiento, poliposis nasal o hipocratismo digital es fuerte evidencia de fibrosis quística. El niño con descarga posnasal manifiesta frecuentemente obstrucción nasal, halitosis y rinorrea mucopurulenta.

En los síndromes aspirativos la tos suele asociarse a episodios de ahogos y regurgitación y suele aparecer durante o después de la alimentación.

La tos psicógena es seca, repetitiva, intensa durante el día y no está presente durante el sueño, suele exacerbarse en presencia de padres o cuidadores, y disminuir ante actividades de distracción sociales o deportivas. Su diagnóstico es por exclusión en un niño sano que y que no mejora con antitusivos.

Los estudios complementarios se solicitarán en base a nuestros diagnósticos presuntivos, la radiografía de tórax (RX) es el primer estudio a indicar en la mayoría de los casos, nos permite evaluar la presencia de patología orgánica pulmonar de tos y es una guía para el algoritmo de estudios complementarios posteriores (fig. 1). Si la Rx es anormal se puede recurrir a otros estudios de imágenes, cultivos o citología de esputo y eventualmente fibrobroncoscopía diagnostica.

La radiografía de senos paranasales tiene baja especificidad diagnostica, mejora significativamente al combinarse con los hallazgos clínico que sugieren el goteo posnasal. La tomografía computarizada de senos paranasales no se recomienda rutinariamente, aunque tiene mayor precisión diagnóstica.

Figura 1: algoritmo para el diagnóstico de la tos crónica en pediatría

Tratamiento

Hay en el mercado una amplia gama de medicamentos que se pueden usar para el tratamiento de la tos crónica, sin embargo, antes de indicar un tratamiento siempre se debe tener presente el diagnostico etiológico y su tratamiento específico ya que si no se controla la causa subyacente el síntoma persistirá a pesar de la medicación sintomática que se utilice.

Nunca se debe inhibir la tos que posibilita el clearence de las vías aéreas, solo se intentara apaliar la tos que no cumpla su función, la tos irritativa que interfiere con el sueño, la alimentación o que provoque vómitos persistentes.

Tratamientos sintomáticos:

  • Antitusivos

Actúan inhibiendo el reflejo de la tos, ya sea nivel central, deprimiendo el centro integrador del reflejo, o periférico deprimiendo los receptores donde se origina el reflejo tusígeno por efecto demulcente que forman una película sobre la mucosa de la faringe inhibiendo la estimulación de receptores, por ejemplo, la benzocaína.

De los antitusivos de acción central la codeína y sus derivados sintéticos son de los más potentes supresores de la tos, pero por ser opioides, debe usarse el menor tiempo posible porque puede causar adicción. El dextrometorfano no es un derivado opioide y es equipotente con la codeína, actuando también a nivel central. Es mejor tolerado y en las dosis recomendadas no produce sedación ni la depresión respiratoria que ocasiona la codeína y rara vez genera adicción.

  • Mucolíticos e hidratantes

Los mucolíticos interfieren en las uniones disulfuro en el moco, disminuyendo marcadamente la viscosidad de este haciendo más fácil su eliminación por la tos. La N-acetilcisteína es un ejemplo de estos. Los hidratantes no son medicamentos en sí, son un recurso que hidratan las secreciones para favorecer su eliminación y ejercer un efecto demulcente, el “baño de vapor” puede mejorar la fluidez de las secreciones altas o de grandes bronquios, pero no llega a las vías aéreas más distales. Nunca deben indicarse fuentes localizadas como cacerolas o pavas con agua caliente por el riesgo a quemaduras. Las nebulizaciones con solución fisiológica sola no tienen utilidad y pueden provocar crisis obstructivas en pacientes asmáticos por la hipertonía o por la baja temperatura.

  • Expectorantes

Estimulan la producción de secreciones del tracto respiratorio y suelen estar combinados con antitusivos. La bromhexina y el ambroxol son ejemplos de ellos. Suelen utilizarse cuando las secreciones alivian la tos por su efecto demulcente como en la traqueítis o en la fase seca de la bronquitis.

  • Antihistamínicos y descongestivos

Los antihistamínicos inhiben la producción de secreciones serosas y la vasodilatación y edema de mucosas al bloquear receptores H1, suelen usarse en la rinitis y rinosinusitis de origen alérgico. Son preferibles los de 2da generación como la cetirizina o loratadina ya que debido a su menor pasaje al sistema nervioso central no generan somnolencia ni mareos. Los descongestivos disminuyen la congestión por vasoconstricción suelen indicarse en la rinitis tanto virales como alérgicas. Ejemplos de ellos son la pseudoefedrina o la fenilefrina.

 

 

Fuentes:

•Pascual Sánchez MT, Urgelles Fajardo E.” Tos persistente”. Asociación Española de Pediatría.2017;1:1-14.

•Irwin RS, Curley FJ, French CL. “Chronic cough: The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation and outcome of specific therapy”. Am

•Rev. Respir. Dis. 1990; 141:640-7

•Kendig´s disorders of the Respiratory Tract in Children 7.ed- Elsevier.

•MacriTeper Enfermedades Respiratorias pediátricas 1.ed- Mc Graw Hill.

•Ricardo J. Saranza, Dr. Alejandro Lozanoa, Dra. Natalia A. Lozanoa y

•Dr. José A. Castro Rodríguez Diagnostic and treatment approach of chronic cough in childhood Arch Argent Pediatr 2013;111(2):140-147

•Shields MD, Bush A, Everard M L, McKenzie S, Primhak R, et al. Recommendations for the assessment and management of cough in children. Thorax 2008;63(Suppl. III):1-i15.

•Marchant JM, Masters IB, Taylor SM, Chang AB. Utility of signs and symptoms of chronic cough in predicting specific cause in children. Thorax 2006;61:694-8.

•Pratter MR. Chronic upper airway cough syndrome secondary to rhinosinus diseases (previously referred to as postnasal drip syndrome). ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129:63S-71S.

•Chang AB, Glomb WB. Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2006;129:260-83.

•Goldsobel American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. Use of codeine and dextromethorphan-containing cough remedies in children. Pediatrics 1997;99:918-20.

 

Aclaración: Toda la información contenida en este artículo tiene solamente un propósito educativo y no sustituye el consejo, ni el cuidado que un médico u otro profesional de la salud pueda brindar. Si tenés preguntas acerca de la salud de tu hijo, comunicate con su pediatra de cabecera.

 

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