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Ablación de Fibrilación Auricular por Radiofrecuencia (AVP)

  • ¿Qué es? Es un procedimiento invasivo que utiliza la energía por radiofrecuencia y sistema de navegación para el tratamiento curativo de la fibrilación auricular paroxística, persistente, long standing e incluso los llamados permanentes en casos necesarios según las guías actuales de FA SAC, AHA, ESC y VENICE CHART.
  • ¿En qué consiste?  El paciente debe estar con 8 horas de ayuno previo al estudio, consensuar con servicio de hematología la anticoagulación peri procedimiento. Una vez explicado el procedimiento y firma de consentimientos informados, el paciente se acuesta en la camilla de hemodinamia cubierto con un camisolín. Se procede a la colocación de parches de sistema de navegación EnSite Precision, ECG, oximetría, presión arterial invasiva por arteria radial derecha y asistencia por servicio de anestesia. Se realiza reconstrucción de anatomía de aurícula izquierda, venas pulmonares y esófago de angiotomografía cardíaca.  Bajo anestesia local y sedación se realizan punciones venosas en ambas vasos venosos femorales a nivel inguinal. Se  coloca monitoreo arterial invasivo por arteria radial. Bajo guía radioscópica se introducen catéteres hasta las cámaras cardiacas para el estudio de las arritmias. Se accede a auricular izquierda por punción transeptal guiada por radioscopia y ECG según protocolo estandarizado y se coloca termómetro intraesofágico para monitoreo de temperatura.  Bajo sistema de navegación se realiza reconstrucción anatómica de aurícula izquierda, venas pulmonares y esófago.  Posteriormente se realiza aislamiento de venas pulmonares antral con técnica Wacca con el objetivo de bloqueo bidireccional y ablación de otros focos heterotópicos relacionados con la fibrilación auricular. En casos de fibrilación auricular persistente y long standing incluso permanentes en casos necesarios, se realizaran ablaciones adicionales acorde a sustrato arritmogénico realizando ablación de ligamento de Marshall, líneas, CFES, Aislamiento de orejuela izquierda, aislamiento de vena cava superior, boca de seno coronario, ablaciones epicárdicas a nivel de seno coronario. Debido a que el tratamiento consiste en desensamblar los mecanismos de fibrilación auricular (ritmo caótico irregular de la aurícula izquierda) el 20%  puede requerir un segundo procedimiento incluso un tercer procedimiento por reconexión de alguna vena pulmonar o cambio de sustrato a otras arritmias más organizadas como aleteo auricular o taquicardia auricular los cuales presentan buena respuesta a una segunda intervención.
  • ¿Cuánto tiempo dura? El tiempo estimado del aislamiento de venas pulmonares más otros focos son de dos horas, sin embargo sumado al tiempo de preparación de todo el equipamiento, ingreso y egreso de la sala  el tiempo estimado puede llegar hasta cuatro horas. En segundos o terceros procedimientos el tiempo es mucho menor.
  • ¿Debo quedar internado? Si. Una vez realizada la ablación el paciente quedara bajo control en Unidad Coronaria entre uno a dos días.
  • ¿Cuáles son las recomendaciones posteriores al estudio? Como es un estudio que requiere punción venosa se recomienda reposo relativo sin realizar esfuerzos físicos con los miembros inferiores al menos 48 horas y curaciones dos veces al día con una solución antiséptica (alcohol, clorexidina) y control a las 24 horas y a la semana. El paciente debe continuar con medicación antiarrítmica y anticoagulación hasta nuevas consultas.
  • ¿Cuáles podrían ser las complicaciones? Las complicaciones en las AVP son poco frecuentes, se pueden dividir en dos grupos. Las complicaciones locales se relacionan con el sitio de punción vascular como hematoma superficial, fístula arteriovenosa, pseudoaneurisma femoral con una incidencia del  0.2-2.5% los cuales se resuelven espontáneamente con reposo, en casos excepcionales requerirá tratamiento quirúrgico, otra complicación menos frecuente es la infección de sitio de punción. Las complicaciones relacionadas a la ablación o complicaciones mayores pueden tener una incidencia del 0.8 % al 5.2% las cuales podrían ser: Taponamiento cardiaco, que solo el 2.9% requerirán pericardiocentesis (drenaje por punción de derrame) y en casos excepcionares cirugía, , eventos tromboembólicos 0-1.1%, como ACV, sin embargo este riesgo se reduce debido a que el procedimiento se realiza en rango de anticoagulación con heparina durante todo el procedimiento, estenosis de venas pulmonares 0-0.5% con requerimiento de intervención endovascular del 0.29%. Esto se reduce con ablaciones más antrales (por fuera de la vena pulmonar). Lesión de nervio frénico 0.1-0.48% debido a la cercanía de este nervio a estructuras anatómicas a ablacionar, el cual se reduce con la realización de mapeo del nervio frénico previo a realizar la ablación. Fístula atrioesofágica 0.03- 0.25% complicación más grave y mortal que se reduce con la ubicación del esófago con tomografía previa, visualización del esófago por reconstrucción 3D y medición con temperatura intra procedimiento. Otras complicaciones menos frecuentes son: Injuria vagal periesofágica 1%  el cual presenta síntomas digestivos. Injuria de arteria coronaria circunfleja incidencia del 0.02%. La embolia aérea es muy infrecuente pero puede producir ACV o IAM. Atrapamiento de catéter en válvula mitral o arteria pulmonar con una incidencia del 0.01%. Impacto adverso sobre la contractilidad de AI incidencia 1.4 %. (Síndrome de Still de Aurícula Izquierda). La tasa de mortalidad  es muy infrecuente de 1 en 1000-2000 pacientes.
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